Вулвовагинална кандидоза (гъбички) – диагноза, лечение и профилактика

Вулвовагиналната кандидоза (ВВК) е едно от най-често срещаните възпалителни заболявания на долния сегмент на гениталния тракт.

Cнимка: Pixabay

Статистиката показва, че 75% от жените в различни периоди от живота си, са прекарали ВВК поне веднъж, 50%  – повече от веднъж, а 5% съобщават за непрекъснато повтарящи се инфекции. Честотата на заболяването вероятно е по-висока, тъй като, при наличие на оплаквания като сърбеж, парене, дискомфорт, влагалищно течение, много от жените си поставят сами диагноза „гъбички“ и се самолекуват.

Установено е, че кандидата присъства постоянно във влагалищната флора на 15-20% от жените в репродуктивна възраст – т.н. асимптоматична ендогенна инфекция. Трудно е да се каже, при наличие на симптомите на заболяването, дали се касае за инфектиране „отвън“ (екзогенна инфекция) или за абнормно размножаване на собствената (ендогенна) влагалищна гъбична флора.

Candida включва 81 вида гъбички, размножаващи се чрез образуващи псевдоспори. Ако допуснем, че Torulopsis glabrata се отнася към Candida (С.glabrata), то тя ще бъде изключение, тъй като се размножава по полов път. Същото се отнася и за Rhodotorula.

Установено е, че in vitro Candida albicans произвежда витамин Б (vit. B), който улеснява размножаването на Lactobacillus. Установено е и друго – Lactobacillus може да потисне, но може и да стимулира развитието на Candida albicans. Пак in vitro е доказано, че Candida albicans подпомага развитието на Staphylococcus. Що се отнася до Escherichia coli и Enterobacteriaceae, те. макар и слабо, имат потискащо действие върху размножаването на Candida albicans. По отношение на Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans произвежда фактор, който потиска размножаването ѝ.

Candida albicans се размножава в сравнително широк диапазон на влагалищно рН – от 3,0 до 8,0 (нормалната киселинност на влагалището е рН 3,8 – 4,5). Това обяснява защо при наличие на други инфекции като трихомонална или бактериална вагиноза, изискващи рН 4,5 – 6.0, се среща и  Candida.

Candida albicans се размножава чрез пъпкуване на бластоспорите. Тя е плейоморфна – от пъпката може да се развие нова гъбичка, псевдофиха или истинска спора. Клетъчната стена Candida е трислойна, изградена с външен и вътрешен хидрофобен и среден хидрофилен слой. В състава ѝ влизат основно полизахариди – гликани и маннани, и в по-малка степен хитин, протеини, липиди и изпълнява три основни функции – запазва формата и целостта на клетката, участва в метаболитните процеси, осъществява контакт с гостоприемника по време на инфекцията.

Candida albicans морфогични форми

____________________________________________________________________________________________________

Бластоспори: едноклетъчна форма, размножаваща се чрез митотично делене; като пъпка върху клетката, с прищъпване по средата и разделяне на ядрото, с тънка мембрана между новата и старата клетка.

Хифи: типично образувание, носещо всички клетъчни елементи, непрекъснато образуващи разклонения (мицели)

Псевдохифи: наподобяват истинските спори, но различават в развитието си. Една клетка или пъпка, от която непрекъснато се образуват нови клетки, които обаче остават неразделени.

Дрожди: устойчиви на различни външни влияния форми. Дълго време се остават във влагалището и „чакат“ момента, в който да предизвикат заболяване.

____________________________________________________________________________________________________

Епидемиология 

Гъбичките са изключително широко разпространени в природата. Те са естествена част от флората на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) и във влагалището при жените. При хората най-често изолираните гъбички са C. albicans, C. briglis, C. glabrata, C. krusei, C. limbica, C. lipolytiсa, C. tropicalis и др.  При 20 % от хората те се срещат в устната кухина; в 25 % – в ректума. В здрави, небременни жени, гъбичките се изолират в 37 % от случаите, а в 15 % от безсимптомните носители се изолират голямо количество гъбички.

Според някои автори вулво-вагиналната кандидоза трябва да се разглежда като полово предавано заболяване и при чести рекурентни инфекции се препоръчва лечение и на партньора. Дори е доказана връзката между ВВК и оралногениталния секс (19)

Рискови фактори

Като такива за развитието на кандидоза се приемат: диабет, намалени защитни сили на организма, бременност, прием на орални контрацептиви, антибиотици, хормонални въздействия (естрогени, прогестерон), стероидни препарати и др.

Клинична картина

Тя е характерна: сърбеж, парене, дискомфорт, болезнен полов акт – засилване на паренето веднага след полов акт, изтичане на бяло-жълто-зеленикав секрет приличащ на извара или на кисело мляко. Изброените симптоми могат да бъдат съпроводена със зачервяване, оточност и залющване на кожата на външните полови органи и перинеума, с парене при уриниране. При болни с диабет може да се стигне до некротизиращ фасциит или др. целулитни инфекции.

C. albicans, влагалищна стена

Ако една жена в продължение на 12 месеца, поне 4 пъти е имала ВВК, то тогава се приема за хронична или персистираща (постоянна) инфекция.

Диагноза

Диагнозата кандидоза обикновено не е трудна и се поставя въз основа на анамнезата и данните от прегледада, но златен стандарт в поставянето ѝ е влагалищната култура, особено, ако се касае за често повтарящи се, упорити оплаквания.

Влагалищната култура трябва да се изследва по няколко параметъра:

• рН – гъбичките се развиват в доста широк диапазон – от 3 до 8, но при рН под 4,5 обикновено няма бактериална вагиноза. рН над 5 обаче не не изключва кандидоза;
• наблюдение на нативен препарат на х40 – виждат се хифи и пъпки;
• вземане на материал от латералните стени на влагалището с памучен тампон и дакронов апликатор, след което последният се поставя в около 2 мл физиологичен серум, разклаща се енергично и се накапват 1-2 капки върху предметно стъкло. След приготвянето на препаратите, разтворът с физиологичен серум се смесва с концентрирана КОН, която запазва гъбичките и разтваря останалите микроорганизми, които нямат хитинова обвивка;
• влагалищна култура.

При упорити инфекции се налага намирането на източника на инфекцията – ректум, устна кухина.

C. albicans, устна кухина

Важно е да се разбере дали става въпрос за непълно излекуване или за ре-инфекция. За да се приеме вагиналната култира за (+), от секрет с 10³ гъбички в 1 мл, върху агар трябва да се види поне една колония, (26) Ако след лечение, културата е отрицателна, това говори за излекуване. Повторна инфекция след 30-60 дни се приема за ре-инфекция.

Факторите, които улесняват повторните инфекции са:

• вагинални душове с различни средства, които променят нормалната екосистема на влагалището;
• антибиотични терапии, които намаляват „полезната“ влагалищна флора и улесняват развитието на гъбичките;
• половите контакти – при 25 % от мъжете по пениса се откриват гъбички. При партньори с гъбички инфекциите при жените са 4 пъти повече. (25, 34-36) Много често такива мъже са асимптоматични, или симптомите при тях отзвучават по-бързо (24 часа след започване на лечението и това замъглява клиничната картина);
• имунна дисфункция – доказано е, че при жени с често повтарящи се гъбични инфекции локалният имунитет на шийката е намален (липса на IgA и IgG. Проучванията показва, че при здрави жени IgA и IgGI  се установяват съответно в 74 % и 94%, а при често боледуващи процентите са съответно 32% и 34 %);
• използване на стероидни препарати;
• диабет;
• бременност.

Диференциална диагноза 

Трябва да се прави с:

• атрофичен вагинит;
• бактериална вагиноза;
• стрептококов вагинит;
• контактен или алергичен дерматит;
• десквамативен вагинит;
• цитолитична вагиноза;
• трихомонален колпит;

Лечение

Ако причината е само C. albicans, се провежда класическите антифунгални средства, но ако се касае за друг тип, тогава се налага добавянето на 2% Butoconazol Terazol

Fluconazole табл. 150 mg p.o. веднъж седмично;

Clotrimazole крем 1% 7 дни;

Clotrimazole влаг. тб. 100 mg 7 дни;

Clotrimazole ov. 200 mg 7 дни;

Butoconazole 2% крем 3 дни;

Miconazole 2% крем 3 дни;

Miconazole ov.  200 mg 3 дни;

Miconazole ov. 100 мг 7 дни;

Terconazole ov. 80 mg 3 дни;

Terconazole kr 0.8 % 3 дни;

При първична инфекция се прилагат някои от изброените антифунгални средства и последващ контролен преглед след 7-14 дни. Ако оплакванията продължават, но липсва видима симптоматика – взема се материал за влагалищна култура.

C. albicans, култура

Сн.:Pixabay

При хронични или персистиращи форми на инфекцията (повече от 54 пъти за една година), се препоръчва добра лична хигиена, защото вероятността от колонизиране на ректума от кандида е висока; орогениталният секс също е вероятна причина за честото рецидивиране на заболяването. В такива случаи се изисква както орална, така и ректална култура за изследване. По литературни данни от 48 жени с рецидивираща ВВК у 20 (42%) е доказана орална кандидоза, а у 35 (72 %) колонизация на ректума.

При хронични ВВК, за да се открие източника на инфекция и за да се приложе ефикасна терапия, се препоръчва подробна анамнеза, включваща въпроси, свързани с хранене, диети, прием на лекарства, полови навици; внимателен преглед – секрет, еритем, оток, лезии, екскориации, промени в цвета и дебелината на тъканите; изследване на рН на влагалището; влагалищна култута и нативен препарат.

Подходящи за лечението на хроничните форми са Acidi Borici капс. 2 х 600 мг влагалищно, 10–14 дни; орален Nistatin 2 х 400 000 IU – 10 дни (с цел намаляване на оралната и ректална колонизация). Една седмица след приключване на терапията се прави отново изследване на влагалищна култура и рН на влагалището, Ако болната е асимптоматична, но културата е (+), препоръчва се потискаща терапия с Flukonazоle – в продължение на 6 месеца, всеки месец по време на менструация 1 х 150 мг.

Д-р П. Панайотова

––––––––––––––––––

Библиография:

Odds FC. Candida and Candidiasis. BaltimoreŞ University Park Press, 1997, 8-15

Wilson TE. Goaz PW. The oral yeast Lactobacillus relationship. III. Growth enhancement of Lactobacillus casei by Candida ans and saliva. J. dent Res 1960, 39, 365 -71

Duillot N. Elaboration par Lactobacillus acidophilus d’un produit actif contre Candida albicans. Ann İnst Pasteur 1958, 95, 194-207.

Hipp SS, Lawton WD, Chen NC, Gaafar HA, İnhibition of Neisseria gonorrhoeae a factor produced by Candida albicans. Appl Microbiol 1974, 27-192-6

Ferris DG, Dekle C, Litaker MS, Women’s use of the over-the-counter antifungal medication for gynecology symptoms. J Fam Prac 1996, 42, 595-600

Sobel JD, Myers PG, Kaye D, Levison ME, Adherence of Candida albicans to human vaginal and buccal epithelial cells. J İnfekt Dis 1981, 143, 76-82

Parazzani F, DiCintio E, Chiantera V, Guaschino S, Determinants of different Candida species infection of the genital tract in women. Sporashrom Study Group. European J Obstet Gynecol Repro Biol 2000, 93, 141-4

O’Conner Mİ, Sobel JD, Epidemiology of recurrent vulvovaginal candidiasis, identification and strain differentiation of Candida albicans. J İnfect Dis 1986, 154, 358-63

Nicola S, Michelone G, et al. Frequency and significance of drug resistance in vulvovaginal candidiasis. Gynecol Obstet İnvest 1994, 38, 130-3

Guaschino A, De Seta F, Alberico S, et al. Effecacy of maintenance therapy with topical boric acid in comparison with oral itraconazole in the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 2001, 184, 598-602