Четири жени, които проправиха пътя на законите за информирано съгласие

В началото на 1900 г. четири американски жени съдят лекари за извършване на медицински интервенции върху тях, или против волята им, или изобщо без да ги питат за съгласие. Съдилищата постановяват, че тези жени са имали право да решат какво да бъде направено със собствените им тела и тези съдебни решения поставят основите на правния принцип, че хората трябва да дадат информирано съгласие, за да получат лечение или да участват в проучвания.

Съгласие за едното ухо, операция за другото: Мор срещу Уилямс

През 1905 г. г-жа Анна Мор съди д-р Уилямс, хирург и специалист по Ушни, носни и гърлени болести в Сейнт Пол, Минесота, за нанасяне на телесна увреда. Тя завежда дело за обезщетение от 20 000 долара, твърдейки, че лекарят е увредил слуха ѝ, оперирайки я без нейното съгласие. Случаят отива пред Върховния съд на Минесота.

Г-жа Мор се обръщя към д-р Уилямс, по повод на „проблем“ с дясното си ухо. (Не е ясно дали е изпитвала болка, загуба на слуха или и двете). Изследвайки дясното ѝ ухо, д-р Уилямс открива три проблема: спукано тъпанче, голям полип в средното ухо и възпалени осикули (малките костици в средното ухо).

Той се опита да прегледа и лявото ухо на пациентката, но не успява да го направи напълно, защото в него има „чуждо тяло“. Д-р Уилямс не информира г-жа Мор, че е констатирал заболяване и на лявото ѝ ухо.

Д-р Уилямс препоръча операция на дясното ухо на г-жа Мор за отстраняване на увредените и болни зони. Въпреки страха си от упойка, тя се съгласи.

Точно преди началото на операцията, докато пациентката е Мор в под въздействие на анестезията и не е контактна, д-р Уилямс разбра, че състоянието на ушите ѝ е по-различно от това, което той констатира при прегледа. А именно, че дясното ухо не е толкова зле, колкото той е предположил преди дни и решава, че не се нуждае от операция. Лявото ухо обаче се оказва в много по-тежко състояние от дясното – голям дефект на тъпанчевата мембрана, некротизирала кост в средното ухо. В крайна сметка д-р Уилямс решава да оперира лявото ухо на г-жа Мор вместо дясното. 

Д-р Уйлямс не счита за необходимо да „събуди“ пациентката и да обсъди с нея състоянието ѝ, както и да поиска нейното съгласие за промяната в оперативния-лечебния план.

Решението и извършеното от д-р Уйлямс предизвиква гнева и недоволството на пациентката.

И макар в съда д-р Уилямс да твърди, че г-жа Мор, давайки съгласие за операция на едното ухо, косвено се е съгласила на операция и на другото, съдът не приема това обяснение.

Съдът заключава, че „операция, извършена без съгласието на пациента, е погрешна (противоправна)“, освен в животозастрашаваща ситуация, което не е валидно за г-жа Мор. „Трябвало е да се получи съгласие“, така че операцията „да не е противоправна“. На г-жа Мор е присъдено обезщетение за над 14 000 долара. 

Нейният случай и до днес се използва в американските юридически факултети, като пример за студентите за изискванията за информирано съгласие.

Правилен орган, грешна процедура: Rolater v Strain

Делото на Върховния съд на Оклахома  Rolander срещу Strain  през 1913 г. разширява решението на случая на г-жа Мор до подобна ситуация. Г-жа Роландер съди своя хирург, д-р Стрейн, за причиняване на телесна увреда, защото е отстранил една от костите на стъпалото ѝ против волята ѝ.

Г-жа Роландер стъпва и се набожда на пирон недалеч от работното си място Pioneer Telephone Telegraph Company. Пиронът пробожда палеца на десния ѝ крак, който в последствие се инфектира. Тъй като раната не зарасва дълго време, тя се обръща за помощ към д-р Стрейн, хирург, собственик на клиника в Оклахома Сити.

Хирургът препоръчва да се направи разрез в крака, за да се дренира и почисти заразената става. Пациентката се съгласява с тази операция и изрично подчертава, че не желае да ѝ бъдат отстранени кости.

Въпреки това, д-р Стрейн отстранява кост от десния крак на г-жа Роландер, с мотива, че покрива и блокира заразената става, така че, за да дренира ставата, както са се разбрали, той решава да я премахне костта. Вместо да обсъди проблема, той се противопоставя на заявените желания на пациентката и не се съобразява с тях.

Г-жа Роландер, подобно на г-жа Мор, твърди, че хирургът е получил съгласие за една операция, а е извършил друга. Докато в случая с г-жа Мор процедурата е същата, но органът е различен( ляв -десен); в случая с г-жа Роландер органът е същият, но процедурата е различна (видът и обемът на операцията/ интеренцията са различни).

Г-жа Роландер твърди пред съда, че няма значение дали хирургът възнамерява да и нанесе телесна увреда извършеното от него е противоправно, просто защото тя не се е съгласила с извършената като вид и обем интервенция. Съдът се съгласява с нейните аргументи.

„При граждански иск от пациент срещу хирург за нападение и побой не е необходимо да се докаже, че хирургът е възнамерявал с акта, от който се оплаква, да нарани пациента. …Съгласието на пациента… е необходимо, за да се упълномощи лекар да извърши хирургическа операция върху тялото на пациента. Операция без такова съгласие е неправомерна и незаконна и носи отговорност за щети от хирурга.„

Задържане на информация от пациенти: Прат срещу Дейвис

През 1906 г. апелативен съд в Илинойс присъжда обезщетение на г-жа Пармелия Дж. Дейвис, тъй като нейните яйчници и матка са отстранени без нейното или на пълномощника ѝ съгласие.

40-годишната г-жа Дейвис страда от епилепсия. В последните 15 години тя получава все по-чести припадъци, които я оставят „слаба в тялото и зашеметена и несигурна в ума си“ няколко часа след това.

През 1896 г. тя отива в клиника в Чикаго, където д-р Едуин Х. Прат установява, че матката и долната част на ректума са увредени и предлага да извърши операция за лечение на тези състояния.

Припадъците на пациентката продължават – епилепсията е състояние на мозъка, а не на тазовите органи. Няколко месеца по-късно г-жа Дейвис посещава отново клиниката, където, на следващия ден, хирургът отстранява яйчниците и матката ѝ.

Съдът е категоричен, че г-жа Дейвис не е дала съгласие органите ѝ да бъдат отстранени. Невероятно, но лекарят призна, че „умишлено и спокойно е измамил жената“, тоест не ѝ казах цялата истина.

Фактът, че г-жа Дейвис страда от епилепсия, към онзи момент се приема като невъзможност от нейна страна да взема адекватни за себе си решения, затова следва съгласието за такава интервенции следва да бъде дадено от нейният съпруг. Макар и тогава, според тогавашните норми, невъзможността на пациент, страдащ от епилепсия да взема адекватни решение, е поставена под съмнение. Хората, които познават г-жа Пармелия Дж. Дейвис, твърдят, че психическото ѝ състояние е нормално, с изключение на кратък период непосредствено след пристъпите.

Съдът разследва дали съпругът на г-жа Дейвис е дал съгласие за вида и обема на извършените операции. Той твърди, че заедно със съпругата му, са дали съгласие за първата операция, но това не означава, че са се съгласили с втората. Според него, хирургът му казал да я върне за „довършителните работи“, без да обяснява какво означава това. Съпругът не е знаел каква операция ще бъде направена, но все пак даде съгласието си за нея. Лекарят от своя страна признава, че г-н Дейвис само е „помолил“ да „прави възможно най-малко инвазивното“, което не е било спазено.

Съдът приема, че г-н Дейвис не е дал съгласие за втората операция, така че органите на г-жа Дейвис не е трябвало да бъдат отстранени.

Съдът се произнася в полза на пациентаката, но историята на г-жа Дейвис няма щастлив край. Твърди се, че тя постепенно е отпаднала психически. През 1898 г. е диагностицирана с психиатрично заболяване и изпратена в държавната психиатрия в Канкаки, поради което не е призована като свидетел на съдебения процес, касаещ собственото ѝ тяло.

Г-жа Пармелия Дж. Дейвис не доживява да види, че нейният случай става важен за установяването на правото на пациентите на самоопределение.

Тогава съдът постановява нещо много важно:

„Съгласието на пациента трябва да бъде предпоставка за хирургическа операция, когато той притежава умствените си способности и е достатъчно добре, за да се консултира относно състоянието си без опасни последици за здравето му, и когато не съществува спешност, която да прави непрактично да се консултира с него или изискващи незабавни действия за запазване на живота му или крайник.“ 

С други думи, още тогава съдът изивква, освен при животозастрашаващи спешни случаи, преди операция се изисква съгласието на пациента или негов пълномощник.  

Съдът постановява правото на хората да вземат решения относно собствените си тела с въздействащи и валидни и до днес думи:

„…Поне при едно свободно управление, първото и най-голямо право на гражданина, което стои в основата на всички останали –е борбата за неприкосновеността на неговата личност, с други думи, правото му да бъде и представлява себе си.“ 

Съдът установява, че г-н Дейвис не е дал съгласие отчасти, защото не е бил информиран. Хирургът е измамил пациентката и е скрил информация от пълномощника ѝ. Идеята, че съгласието за лечение трябва да се основава на пълното разбиране на това, което ще се случи, е в основата на съвременната концепция за „информирано съгласие“ за лечение и изследвания.

Хирургия, извършена против волята на пациента: Schloendorff срещу Общество на болница в Ню Йорк

През 1908 г. Мери Шлоендорф каза, че не иска да се подложи на операция, но въпреки това ѝ е направена хистеректомия по повод на фиброиден тумор, без нейното съгласие.

Мери Шлоендорф отива в болницата в Ню Йорк по повод на „стомашно разстройство“. При прегледа д-р Бартлет открива фиброиден тумор (миома) и се консултира с друг хирург, който препоръча операция. Г-жа Шлоендорф отказа операция, но позволява на лекаря да я прегледа под анестезия. Докато била в безсъзнание, д-р Бартлет извършил операция за отстраняване на тумора, заедно с матката.

След операцията г-жа Шлоендорф развива гангрена на лявата ръка и се налага няколко пръста да ѝ бъдат ампутирани. Тя съди болницата в Ню Йорк през 1914 г.

Съдът се съгласява, че операцията против волята на пациента е телесна увреда, за която носят отговорност лекарите, а не болницата. Съдия Бенджамин Кардозо изразява принципа на съгласието с най-категорични думи досега, позовавайки се на случаите на г-жа Мор и г-жа Дейвис:

„Всяко човешко същество на зряла възраст и със здрав разум има право да определя какво да прави със собственото си тяло; и хирург, който извършва операция без съгласието на пациента, извършва нападение, за което носи отговорност за щети.“ 

Този случай стана прецедент.

От самоопределение до информирано съгласие

След Втората световна война светът е ужасен от престъпленията на нацистките – изследванията и опитите върху живи хора са обявени за престъпления срещу човечеството.

В САЩ решават да създадат закони за предотвратяване на подобни злоупотреби. Позовавайки се на горепосочените случаи с четирите жени, се разработва нова, правно обвързваща концепция, наречена „информирано съгласие“.

Истинското съгласие изисква пациентът да бъде информиран напълно и вярно. Ръководейки се от това, Апелативеният съд в Калифорния, през 1957 г., обединява тези две идеи под името „информирано съгласие“.

Конкретизира се, че хората трябва да знаят, за да дадат „информирано съгласие“ за медицинско лечение. То включва информация за продължителността на лечението, целта, методите и вероятните положителни и отрицателни последици.

„Информирано съгласие“ се изисква за научни изследвания, включващи хора. От 1957 г. насам правителството на Съединените щати е приело няколко закона, които установяват настоящите разпоредби за изследване на хора. Всички тези разпоредби предполагат, че участниците трябва да дадат информирано съгласие  и да определят и защитават това право.

Днес, ако лице реши да се включи доброволно в клинично проучване, ще трябва да бъде информиран: 

• целта и продължителността на изследването, 
• същността на това как ще се проведе,  
• всички вероятни отрицателни и положителни последици от участието, 
• че имате право да не участвате в проучването.  

Също така от тогава се въвежда правилото да се дава информация за контакт, за да се внесат оплаквания или за да се докладват злоупотреби.

И днес в цивилизования и значително по-развит Свят, можем да благодарим на четири жени – г-жа Мор, г-жа Дейвис, г-жа Роландер и г-жа Шлоендорф, които поставят основаните на правото на информиран избор. Преди дори жените да имат право на глас, те призоваха съдилищата да защитят правото им да решават какво да се случи с телата им. Техните случаи създават прецедент и създават предпоставки за създаване на правила, които защитават пациентите и участниците в проучвания и днес.

Модели и паралели с днешния ден

Към онзи момент, мнението и страданието на тези жени не бе от значение за техните лекари и обществото като цяло, докато техните желания и оплаквания не бяха взети на сериозно и съдът не постанови решения в полза на техния телесен интегритет.

Наличието на подобни проблеми и казуси почти 100 години по-късно изглежда шокиращо, защото жените (и пациентите като цяло) и тяхната болка днес все още се омаловажават.

Част от тези казуси поставят началото и на принципите, които се ползват и до днес за зачитане правата на пациента, но какви са били последиците за жените дали начало на толкова важни процеси.

Г-жа Дейвис живее с все по-чести епилептични припадъци в продължение на 15 години, без да потърси лечение. Тя чака толкова дълго, защото е „способна да изпълнява домакинските си задължения“ и да роди три деца въпреки симптомите си. Собственото ѝ страдание очевидно не е достатъчно добра причина.

По същия начин Мери Шлоендорф изчаква 2 месеца, за да зарастне инфектирана рана, преди да потърси лечение.

Хората все още отлагат търсенето на лечение днес поради редица причини: от високи разходи до страх до не бъдат упрекнати или неразбрани, от дискомфорт от медицинския персонал или физическите прегледи и др.

Поради социалната изолация по време на пандемията от COVID-19, 41% от възрастните хора в САЩ съобщават, че са забавили или непотърсили медицински грижи поради опасения да не се заразят и разболяет от COVID-19, или от страх да не бъдат упрекнати в културно некомпетентност от медицинския персонал.

До крайните изводи в тези битки не се е стигнало лесно, така например: Има сериозни съмнения в пристрастност на съда по делата, за техните права, като съдът демонстрира поведение срещу пациенти и трудно приема за доказани страданията на жените

В  Mohr срещу Williams начинът, по който говори съдът показва пристрастие в полза на д-р Уилямс и съмнение относно твърденията на г-жа Anna Mohr. Например, един от „фактите“ по случая е субективната преценка, че Уилямс е „отличен“ лекар и специалист по уши, нос гърло и „лекар с репутация и характер“. Съдът също посочва като „факт“, че операцията е „по всякакъв начин успешно и умело извършена“. За г-жа Мор само се казва есинствено, че „твърди“, че слухът ѝ е увреден, формулировка, която поставя под съмнение нейните показания.

Съдът отхвърля твърдението на г-жа Мор, че слухът ѝ е бил увреден след операцията и че загубата ѝ на слуха е от значение за случая! Това е така, защото „доказателствата справедливо показват, че операцията, за която се оплакват, е била извършена умело и като цяло е била полезна.“ Съдът се интересува единствено от това дали г-жа Мор е дала съгласието си за операцията.

Три дела, които промениха съдбата на ирландските жени

С други думи, съдът отхвърля загуба на слуха като несъществуваща или маловажна последица/ вреда от интервенцията проведена без съгласието на пациентката. 

Учудващо, но въпреки пристрастието си в хода на процеса, съдът отсъжда в полза на г-жа Мор, като уважава претенцията ѝ за обезщетение.

По подобен начин, в  Schloendorff срещу Society of New York Hospital , формулировката на съда показва пристрастност към доверието на медицинските специалисти пред пациентите. Съдът нарича показанията на Мери „невероятни“, като подчертава, че те са „опровергани от д-р Стимсън и д-р Бартлет, както и от много от обслужващите медицински сестри“.

Факт е, че имплицитните пристрастия  съществуват в медицинските среди и до днес. Някои често срещани несъзнателни пристрастия, наблюдавани в съвременните здравни, според проучване в САЩ, включват:

• Доставчиците на здравни услуги са по-склонни да отхвърлят докладите на жените за хронична болка  и да ги приписват на умствени и емоционални проблеми – а цветнокожите жени изпитват комбиниран ефект на отхвърляне поради своята раса и пол.
• Много доставчици на здравни услуги са по-склонни да припишат всички представени медицински проблеми на теглото на човек с наднормено тегло или затлъстяване , дори ако има доказателства за противното.
• Изследванията показват, че някои приемат, че хората с по-нисък социално-икономически статус са по-малко рационални и е по-малко вероятно да се съобразят с препоръките.
• По-възрастните пациенти често не получават толкова много жизнеспособни възможности за лечение, от които да избират, или доставчиците имат по-ниски очаквания за промяна в сравнение с по-младите пациенти.

Бариери пред доброто управление и създаване на позитивни практики в болничните системи:

Апелативният съд в Ню Йорк описва подробно как Мери Шлоендорф се е опитала да изрази желанието си да не бъде оперирана. Тя предава желанието си на медицинска сестра посред нощ и то е изтълкувано като молба за успокоение от страна на медицинската сестра, а не като решение, което да бъде съобщено на хирурга. Накратко, Мери говори с неподходящите хора в неподходящото време. Съдът се произнася, че всеки разумен човек би се отнесъл към нейните желания като медицинските сестри, което за съжаление е често срещана практика и в наши дни. Решението на съда не сои ясно, към кого Шлоендорф е трябвало да изрази своите искания, вкл. да каже, че не желае да бъде подлагана на по-голяма по обем интервенция, кога или как е трябвало да каже, за да може желанието ѝ да бъде зачетено от работещите в болницата, медицинские екип и конкретния лекар.

Макар и дали началото на законови дефинирани процеси, като информираният избор, трудносттите и бариерите при общуването пред Мери Шлоендорф, включително да изрази несъгласие, са състояния познати и днес на пациентки, в нейното положение. 

Адв. д-р Мария Петрова: „Основното, което различава хирурга от престъпника,

Здравните системи стават все по-сложни и добре финансирани спрямо 1908 г. насам, но с това не се преодоляват бариерите, с които се сблъскат и следва да преодоляват, а това се вижда и по ръска на съдебни претенции по повод нарушени пациентски права, за които алармират както институции и специалисти, така и медиите и социалните мрежи ежедневно.

–––––––––––––––––––––––––––––––––

Редактор: П. Панайотова;

Консултант: адв. Мария Петрова

Изображения – кредит Библиотеката на Конгреса