Преждевременно раждане – причини, диагноза и профилактика

Преждевременно раждане (недоносено, преждевременно), според българския медицински стандарт по Акушерство и гинекология, е раждане на потенциално жизнеспособен плод с телесна маса при раждането до 2499 грама вкл. и/или гестационна възраст по-малко от 37 навършени г.с.

„Потенциална жизнеспособност“ е теоретична способност на плода да води извънутробен живот. Плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критери, определени от Международната класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето (МКБ-10):

• тегло при раждане не по-малко от 500 грама;
• срок на бременността 22 пълни гестационни седмици;
• дължина на тялото 25 см.

Честота

Честотата на предтерминните раждания в света остава висока – 11.1% за 2010 г. Тя
варира значително – от 5% в някои страни на Европа до 18% – в някои части на Африка. В
света годишно предтерминно се раждат 15 млн. деца. 84% от ПР се случват между 32 и 36
г.с., 10% – между 28 и 32 г.с., 5% – преди 28 г.с. Честотата на новородените с екстремно
ниско тегло (под 1500 г.) остава стабилна от 2008 год. до сега – 1.4 %.

Значение

Преждевременното раждане е причина за 70%  от неонаталната смъртност и за 50% от дългосрочните неврологични усложнения при новородените, голяма част от които инвалидизиращи, като умствено изоставане, церебрална парализа, централна слепота и затруднения в процесите на запаметяване. При недоносените деца съществува по-висока смъртност, както и част от недоносените деца поради незрялост на техния организъм се приспособяват по-трудно към извънутробния живот, изискват специални грижи при отглеждането и могат да имат трайни увреждания на здравето.

Видове преждевременно раждане

Преждевременното раждане може да бъде спонтанно или предизвикано
(ятрогенно). В последния случай то се предизвиква поради състояния на бременната,
които застрашават здравето и живота и (тежка прееклампсия, диабет, други
неакушерски заболявания) или по причини от страна на плода (ИУРП, фетално страдание).

Според срока, в който настъпва, предтерминното раждане се дели на:

• екстремно ранно – преди 28 завършени г.с. (т.е. преди 28+6 г.с.);
• ранно – между 28 и 32+6 г.с.; o умерено ранно – между 32 и 34+6 г.с.;
• късно – между 34 и 36+6 г.с.

Предтерминно родените могат да бъдат:

• с ниско,
• много ниско
• или екстремно ниско тегло, обаче е съответно за гестационната възраст.

В други случаи ниското тегло може да е по-малко от очакваното, т.е. да има и интраутеринна ретардация на плода (ИУРП).

Предразполагащи фактори и причини

• тютюнопушене
• алкохолизъм
• наркомания
• лекарства с тератогенен ефект
• домашно насилие
• високо ниво на дистрес /например смърт на близък човек/
• диетични грешки, гладуване
• липса или недостатъчни пренатални грижи
• жени под 17 год. и над 35 год.
• токсини от околната среда
• професионални рискове – извънреден труд /над 39 часа седмично/, продължителна работа в изправено състояние /над 3 часа дневно/, работа на смени, работа с отрови
• наднормено или поднормено тегло преди бременност /BMI<19,5/

• многоплодна бременност
• предишна бременност, завършила с преждевременно раждане
• патология на маточното тяло /напр. миома/, вродени аномалии на Мюлеровия канал /двурога матка, седловидна матка/
• цервикални аномалии – травма, конизация, ампутация на маточната шийка
• патология на плацентата
• наличие на вътрематочен песар
• полихидрамнион /увеличено количество околоплодна течност/
• проблеми с кръвосъсирването /тромбофилия/
• бременност след патология на женската полова система, наложила асистирана репродукция /IVF/
• кратък срок след предходна бременност /по-малко от 6-9 месеца между раждането и настоящата бременност/
• вродени дефекти на плода
• вътреутробна ретардация на плода
• повтарящи се спонтанни аборти през първи триместър
• един спонтанен аборт през втори триместър
• хронични заболявания като хипертония, бъбречни заболявания, диабет, астма, заболявания на щитовидната жлеза /хипотироидизъм или хипертироидизъм/, лупус еритематозус;
• инфекции на пикочната система – пиелонефрит, цистит, безсимптомна бактериурия
• вагинални инфекции – група В стрептококова колонизация, бактериална вагиноза
• сексуално-трансмисивни заболявания – хламидиална инфекция, трихомониаза, гонорея, сифилис, микоплазмена инфекция
• инфекции на зъбите и венците
• общи инфекции с висока температура по време на бременността.

Диагноза на преждевременното раждане с пукнат околоплоден мехур

• Анамнеза: изтичане на околоплодна течност (ОТ) или на воднисто съдържимо от
  влагалището;
  Оглед на влагалището и маточната шийка със спекулум. Вижда се изтичане на
  околоплодна течност от цервикален канал или наличие на ОТ в задния влагалищен свод;
  Проба с бром-тимол (0.2% спиртен разтвор). Тестът е ниско специфичен – възможни са
  фалшиво-положителни резултати, напр. при инфекция или кървене;
• Ултразвукова оценкана количеството на околоплодната течност. Измерва се максималвият по размер вертикален джоб, който не съдържа фетални части и бримки пъпна връв, или се измерва на
  индекса на околоплодна течност.
• Биохимичен тест за доказване на ОТ във влагалището. Установява наличието на ПАМГ-1, съдържащ се във високи концентрации в ОТ и липсващ в цервико- вагиналните секрети. Методът е бърз и високочувствителен, но за нашите условия е е скъп, поради което не прилага.

Профиклактика на преждевременно раждане

Профилактиката на преждевременното раждани зависи в много голяма степен от ранна оценка на рисковите фактори; своевременна диагноза на заплашващо преждевременно раждане и оценка на причините за него.

Профилактика на преждевременното раждане се провежда на 3 етапа:

Скъсяване на маточната шийка – проблеми, диагностика и лечение

Преди бременност:

• планиране на бременността в подходяща възраст

• интервал между бременностите /не по-малко от 6-9 м./
• стремеж към едноплодни бременности /отговорност при прилагане на асистирани репродуктивни техники/
• профилактика с фолати на дефектите на невралната тръбаваксини – варицела, рубеола, хепатит В
• балансирана диета
• оптимална физическа активност
• корекция на телесното тегло /стремеж към BMI над 19,5/
• спиране употребата на наркотици, алкохол, тютюнопушене
• профилактика на сексуално-трансмисивните болестиоптимизиране на общомедицински заболявания – диабет, хипертония, астма, болести на щитовидната жлеза /хипотироидизъм или хипертироидизъм/, лупус еритематозус
• да се спрат тератогенни лекарства.
  По време на бременност до 22 г.с.:
• 
  ранен ултразвуков скрининг
• откриване и лечение на инфекциозни причинители, сексуално-трансмисивни болести
• балансирана диета
• нормално наддаване на тегло /до 15 кг при липса на обезитас/
• спиране употребата на наркотици, алкохол, тютюнопушене
• оптимизиране на работата и трудоустрояване при нужда – не повече от 39 часов работен ден седмично, не повече от 3 часа дневно в принудителна права позиция, да се избягва работа на смени
• да се избягват необосновани вагинални промивкискрининг за домашно насилие и предлагане на закрила.
  Между 22 и 35 г.с.:
  измерване дължината на маточната шийка
• доплерова оценка на кръвотока в каскада от кръвоносни съдове на майката и плода
• тест за фетален фибронектин
• хоспитализацияприлагане на токолитична терапияприлагане на кортикостероиди за достигане на оптимална зрялост на плода.

Д-р Панайотка Панайотова

–––––––––––––––––––––––––––––––––

Източник: Williams obstetrics;

Медицински стандарт по Акушерство и гинекология,
Медицински стандарт по Неонатология, НРД, клинични пътеки на НЗОК, препоръките на Кралския
колеж на акушер-гинеколозите, Великобритания (RCOG), на Американския колеж на
акушер-гинеколозите (ACOG) и на български научни публикации (дисертации, статии).