Няма стандарт – няма качество, няма контрол – няма яснота

Адвокат д-р Мария Петрова е завършила медицина и правни науки. Тя е специалист по медицинско право и е сред малцината специалисти в Европа, притежаващи магистърска степен по хуманна медицина, право и здравен мениджмънт. Затова нейната специфична гледна точка по дебата за качеството на родилните грижи от последните дни, който преминава в дебат за това, адекватни ли са медицинските грижи у нас, е важна и интересна. Липсата на съвременни медицински стандарти не позволява да се упражнява истински контрол, което повдига сериозни въпроси. Вместо да се учим от лекарските грешки, в България ги замитаме под килима.

Адвокат Петрова, обществото отново дискутира остарелите методики и доколко е морално, но най-вече законно, те да продължават да се използват. Например методът Кристeлер, прилаган при раждане. Какво е вашето мнение?

Да, методът Кристeлер беше поставен „под съмнение“, дори заклеймен като „нелегален, остарял, неприложим“. Вярно е, че медицината се развива, но също така е вярно, че за да се отрече нещо, трябва да се изследват неговите ползи и негативи. Към настоящия момент в действащото ни законодателство няма нормативен акт, който да „осъжда“ прилагането му и да го прави забранен. Друг е въпросът дали следва да е първи избор и от кого, в каква ситуация и при какви обстоятелства се прилага.

 

Тук идва ролята на стандартите, а след тях на правилата за добри практики, на алгоритмите и консенсусите, които, макар да нямат същата нормативна стойност подобно на стандартите, следва да бъдат взети предвид при оценяване на ситуацията.

Могат ли хора, които не са медици, да дават оценка по такива експертни теми?

Нефилтрираната информация, достъпна в интернет допълнително увеличава проблема. Прави впечатление, че все по-често немедици цитират откъслечни резултати от медицински проучвания, прилагайки прочит „като Дяволът Евангелието“. Липсата на критичност и контрол към подаваната информация е една от причините, засилващи комуникационния проблем. Все по-често наблюдаваме ефекта на Дънинг-Крюгер в съветите по отношение на медицински дейности.

Лаици, много смело и безотговорно, си позволяват да дават съвети, консултации, да провеждат курсове, семинари на медицински теми, включително да цитират медицинска литература, препоръки на СЗО, проучвания, без възможност да ги анализират. Наблюдаваме как хора без необходимата квалификация страдат от илюзорно превъзходство, поради което погрешно оценяват способностите си много по-високо от средното.

За съжаление, освен тях, от това страдат и други, които им се доверяват и приемат думите им за „по-достоверни“, просто защото им звучат по-разбираемо или по-достъпно.  Тези хора са готови да спорят и отрекат всяка една медицинска теория, която не се припокрива с техните разбирания, а доста често и с финансовия им интерес. Тук стигаме до другия проблем – пасивността на медиците. Те притежават реална компетентност, но не влизат в спорове и така позволяват тези порочни практики да се развиват.

Т.е. като запазват мълчание, избягват дискусия, медиците вредят на собствения си експертен имидж?

Много често очакванията на обществото няма как да бъдат покрити от медиците и е редно пациентите да са запознати с това.

Всъщност липсата на медицински стандарти сякаш е в основата на много проблеми и за лекари, и за пациенти. Задължителни ли са те?

Сериозен е проблемът с медицинските стандарти и когато ги има, във вида, в който са били, и когато изобщо ги няма. По своя правен характер медицинските стандарти са подзаконови нормативни актове, което, противно на разбирането на някои лекари, че не са задължителни, ги прави абсолютно задължителни за дейността, която извършват.

Друг е въпросът може ли медицинският стандарт да „опише“ всичко. Разпространяват се всякакви екзотични идеи, включително ясно да се дефинират заложените като изискване  в  Закона за здравето „утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.“ Това е невъзможно, както поради огромната сложност и обем на медицинската дейност, така и поради липсата на юридическа необходимост.

От юридическа гледна точка какво представлява липсата на медицински стандарт?

От юридическа гледна точка липсата на стандарт на първо място означава липса на качество, липса на контрол, липса на яснота. Второ, няма как да бъде осъществена административно наказателна отговорност по чл. 6 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), тъй като няма стандарт, към който нормата препраща. Няма стандарт – няма контрол! Замислете се на кого е изгодно това!

Трето, няма как да бъде реализирана наказателна отговорност по чл. 123 от Наказателния кодекс (НК), който гласи „Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода до пет години“. Нормата на чл. 123 от НК е бланкетна и е най-често срещаната при повдигане на обвинение срещу медик при починал пациент. Бланкетният, т.е. препращащият характер на тази норма изисква тя да бъде „попълнена“ със съдържание. Най-често това се прави с норми от медицинските стандарти. Липсата на стандарт прави чл. 123 от НК „кух“, респективно, обвинението може много лесно да бъде оборено в съда.

В случай на обвинение срещу медик се търси експертиза от други лекари. Как експерт-медик признава грешка на свой колега?

Насадената в обществото нагласа, че няма експерт, който да открие и признае грешката на свой колега е частично вярна – „Гарван гарвану око не вади“. Доста често експертите, водени от погрешна солидарност и колегиалност, или под влиянието на някого, заставени, си позволяват да изкривяват или спестяват точната си експертиза.  Разбира се, не можем и не бива да поставяме всички под общ знаменател, но мисля, че най-полезно би било самото лекарско съсловие да анализира случаите и вместо да се идентифицира с грешките, да се опита да се поучи от тях.

Как да извлечем поука от лекарските грешки?

Моето предложение е да се въведат така наречените системи за обратна връзка – при които подобни случаи се анонимизират, т.е. не се знае кои са лекарите, болницата, пациента. Досието съдържа основно медицински данни. След което тези анонимизирани данни се представят на специално сформирани за целта мултидисциплинарни екипи, които ги анализират. След анализа екипите могат да разберат има ли пропуски, грешки и какви са причините, довели до това.

Едва след това се пристъпва към изработване на препоръки и алгоритми за действие, които целят да подобрят практиката в съответната сфера. Това е т.нар. „черна кутия“ в здравеопазването. Само по този начин можем да избегнем обвинителното поведение, излишните конфликти, нарушаването на доверието към здравния сектор и реално можем да съобразим в какви условия и при какви изисквания следва да работят медиците. Можем да извлечем поука от случилото се, ако подходим разумно. Дела и обвинения винаги ще има, но те не решават проблемите и не позволяват една допусната грешка или пропуск да не се повтори.

Говорите за анонимизиране, но днес медиите имат достъп почти до всяка една информация и я правят обществено достояние…

Изненадах се от агресивността, с която за пореден път медиите отразяват случаи. От налагането на обществени присъди, вменяването на вина. Разбирам журналистите и желанието им да създадат новина или да отразят нещо, което смятат за обществено важно. Но нека не забравяме, че преди интересът на обществото да знае, доста често пикантерии около някой случай, следва да се спази законът. А законът не позволява здравна информация да се споделя с лица, извън кръга на посочените в Закона за здравето. Под настоятелните въпроси на журналистите доста често ръководители на лечебни заведения и лекари погазват лекарската тайна. Впечатление прави ниската правна култура, както и невъзможността за правилно отразяване на случая от страна специалистите по връзки с обществеността и здравните мениджъри, които не само не умеят да управляват „кризата“, но и дават повод думите им да бъдат извадени от контекст и да създадат още по-голямо напрежение и полемика. Това само поляризира обществото и не води до нищо градивно.

Вие сте един от малкото лекари-юристи. Нараства ли броят на делата, заведени срещу лекари или намалява? Как се водят тези дела?

Дела в сферата на здравеопазването винаги е имало, ще има и занапред. Прогнозирам, че ще стават и повече. Те влекат след себе си риск от дефанзивна медицина. Важно е да се знае, че не всяка смърт в лечебното заведение е „лекарска грешка“ и не за всяка компликация е виновен лекарят. Що се касае до разследването по такива дела, то доста честа е забавено и комплицирано, поради невъзможността на юристите да разберат специфичната медицинска терминология, документация, включително и нормативна уредба. Бавната реакция, непълната медицинска документация и липсата на данни от аутопсия при починал пациент са най-честите причини разследванията да „боксуват“ и да се бавят с години. Възможността  починалият пациент да бъде „освободен“ от аутопсия е едно изключение в Закона за здравето, което за съжаление се превърна в практика. Освободен от аутопсия следва да бъде пациент, за чиито причини за смъртта няма никакво съмнение. Това следва да бъде мотивирано и описано, в противен случай едно „освобождаване“ от аутопсия носи само неясноти както за лекарите, така и за близките на пациента. Добрата комуникация, адекватно проведения процес по информиран избор и съгласие, коректно водената медицинска документация, ясните правила в лечебните заведения са предпоставки да няма спорове и съдебни дела, да са гарантирани правата на пациентите и сигурната работна среда на медиците.

Вече споменахте, че немедиците не умеят да тълкуват правилно медицински факти и термини. Покрай случая в Сливен се заговори за майчина смъртност и медицински риск. Можете ли да поясните?

В голямата си част обществото, което няма експертни знания от медицински и юридически характер, не е запознато с много конкретики и дефиниции, като майчина смъртност, медицински риск, оправдан медицински риск и др. Тук ще се опитам да дам максимална яснота на тези понятия, които са изключително важни, когато говорим за юридическата страна на медицината.

Какво е майчина смъртност?

Майчината смърт или майчината смъртност се определят от Световната здравна организация (СЗО) като „смъртта на жената при бременност или в рамките на 42 дни след прекратяване на бременността, независимо от продължителността и мястото на бременността, поради каквато ѝ да е причина,  свързана или с усложнения по време на бременността, или с нейното проследяване, но независеща от случайни събития и причини.“

„Опасна“ ли е медицината, кога говорим за медицински риск и какво представлява компликацията?

Рисковете съпътстват всяка една медицинска дейност. Медицинският риск се определя като потенциална възможност за развитие на компликация т.е. усложнение. В англосаксонската доктрина съществува определение за „потенциални рискове за компликация“ (near miss), които са състояния при пациента, криещи огромен риск от възникване на вредоносен резултат, но при които той не е настъпил, защото е предотвратен от лекаря и/или защото налице са били други фактори, който не са дали възможност за проявлението му.

Компликация (лат. complicare – усложнявам, анг. complication – усложнение) е вредоносно състояние у пациента, което може да бъде избегнато, без да доведе до вредоносен резултат.

Компликацията е проява на потенциалния риск, като е възможно тя да възникне, както по време, така и след извършване на медицинската дейност. Една от основните характеристики на компликацията е нейната предвидимост, като тя може да зависи само от един фактор, без значение дали е човешки или обстоятелствен. Друга основна характеристика на усложненията е възможността да бъдат обратими. В медицинската дейност съществуват т.нар. нежелани събития. Нежеланите събития за разлика от компликациите се характеризират с непредвидимост и необратимост, тъй като причините, водещи до тях и факторите, от които зависи дали те ще се проявят, са множество, разнообразни и в различни съвкупности.

Когато, като следствие от необратима компликация или нежелано събитие, за пациента настъпи вреда, тогава налице е ятрогения.

Ятрогенията (от гр.  ἰατρός – лечител, γενεά – възникване, раждане) в буквален превод означава  „възникнали от лечителя“, с нея се обозначава вече възникнал вредоносен резултат, настъпил в следствие действия на лекаря, насочени към осъществяване на медицинска помощ. Ятрогенията винаги е следствие, или на нежелано събитие, или на необратима компликация.

Какво е „Оправдан медицински риск“?

Извън често възникващите спекулации от страна на различни структури за дефиниране на оправдан медицински риск, за нормативни промени и гръмки обещания, е редно да се отбележи, че и без дефиниция става ясно, че оправдан медицински риск е онзи, при който, в следствие на медицинската дейност, за пациента възникват по-малко вреди, отколкото ползи. От юридическа гледна точка всеки лекар може да бъде оправдан за наличието на оправдан медицински риск или при възникнала в следствие на него обратима компликация.

Обясняват ли лекарите достатъчно на пациентите какво им предстои?

Комуникацията между лекар и пациент е ключова за доброто развитие не само на отношението помежду им, но и на резултатите от лечението. Връзката на доверие, така необходима за провеждане на едно успешно лечение, се крепи именно на комуникацията. За съжаление, както в ежедневието, така и в делата с които се занимавам все по-често ставам свидетел на комуникационен дефицит, както от страна на лекарите, така и от страна на пациентите. Влошената до липсваща комуникация между участниците (лекар-пациент) опорочава процеса по информиран избор и респективно носи своите и медицински, и юридически последици.

Много често очакванията на обществото няма как да бъдат покрити от медиците по чисто обективни причини. В медицината има необратими, нелечими и скоротечни състояния, водещи до смърт. Погрешната интерпретация „ама той преди да влезе в болница беше здрав“  красноречиво показва, че пациентът приема здравето си за даденост. А е редно да знае, че то не е константа и може доста неочаквано за  самия него да се влоши, включително и да се стигне до фатален изход. Това, че някой лекар лекува, не означава непременно, че пациентът ще получи подобрение или ще се излекува. Ролята на пациента в този процес не следва да се пренебрегва и да остава пасивна.

Липсата на информация или неправилно представената информация са доста честа причина пациентите да недоволстват, въпреки правилно проведеното впоследствие лечение.

Източник: GredoWeb

Изменението на материално правни норми със срочен бюджетен закон противоречи на Конституцията