Прееклампсия/еклампсия – усложнения и превенция
Прееклампсията и еклампсията са две форми на едно и също състояние, което се развива в хода на бременността и по-рядко след раждането и чиито симптоми преминават след прекратяването на бременността.

Исторически данни
Още 400 години преди новата ера Хипократ установил, че главоболие придружено с тежест в гърдите и конвулсии по време на бременността е тежко и животозастрашаващо състояние. В онези дни, за да се предотвратят усложнения единствените мерки са били опитите да се балансират „телесните течности“ чрез промяна на режима на хранене, пречистване и кръвопреливане.
През 18 век De Sauvages (1710-1795) за първи път използва термина еклампсия (от гръцки език – светкавица) и разграничава пристъпите на еклампсия от епилепсия.
За “баща” на прееклампсията се смята Леон Чесли (1908-2000), който изследва бъбречната функция и за 43 години проследява стотици жени с еклампсия.
Честота
Прееклампсията възниква при 2-8% от бременностите и води до значителна заболеваемост и смъртност при майката и плода. Състоянието е основна причина за тежка степен на недоносеност (20% от преждевременните раждания < 32 седмици) и също така е причина за 76 000 смъртни случая на родилки годишно по целия свят.
Еклампсията настъпва при една на всеки 2000 – 3000 бременности. Рискът е по-висок при майки под 18 или над 35 години, първа бременност, диабет, бъбречни заболявания или хипертензия, множествена бременност.
Еклампсията се разглежда като усложнение на прееклампсията, проявяващо се с появата на един или повече генерализирани тонично-клонични припадъци, които не могат да бъдат приписани на друга причина и/или появата на кома в контекста на прееклампсия.
Рискови фактори
Рискови фактори за появата прееклампсия/еклампсия са:
- Първа бременност – рискът е най-висок по време на първата бременност.
- Повторна бременност, но от друг баща – рискът също е повишен, но не колкото при първата бременност.
- Затлъстяване.
- Възраст – рискът е по-висок за майки под 20 и над 40 години.
- Многоплодна бременност.
- Диабет и гестационен диабет.
- Медицинска история – майките, страдащи от определени хронични заболявания, развиват прееклампсия по-често от средното. Това са най-вече хипертензия, мигрена, бъбречни заболявания, ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус.
Прееклампсията/еклампсията се развиват най-често през втори или трети триместър на бременността. Развитието на оплакванията настъпват обикновено след 20 гестасционна седмица, ако се проявят преди 34 г.с. прееклампсията е ранна, а след 34 г.с. късна.
Клинични прояви
Състоянието е резултат от намалено кръвоснабдяване на органите. Това определя и основните клинични прояви:
- Повишени стойности на кръвно налягане. Кръвното налягане се измерва по време на всяка акушеро-гинекологична консултация по време на бременност. При прееклампсия се установяват повишени стойности над 140/90 при няколко последователни измервания.
- Протеинурията е наличие на белтък в урината. При прееклампсия нивото на белтък в урината е повече от 300 мг при изследване на проба за 24 часа.
- Поява на генерализирани отоци. Отоците са често оплакване при жените по време на бременност. За тяхното развитие има множество причини, поради това тяхната самостоятелна проява не е повод за поставяне на диагноза – прееклампсия.
- Зрителни нарушения, които може да се проявяват като размазано или двойно виждане или намалено виждане.
- Болка в горната част на корема в дясно е характерно оплакване при жените с прееклампсия.
- Главоболие – силно главоболие, което не се повлиява от медикаменти. При тежките форми на прееклампсия обикновено силно главоболие предхожда появата на екламптичен гърч.
Еклампсията е най-тежката форма на прееклампсия. За развитие на еклампсия може да се говори когато, жените имат гърчова симптоматика. Поради сериозността на това състояние и стресът, на който е подложен плода, много често при поставяне на диагноза еклампсия се преминава и към спешно родоразрешаване.
С термина еклампсия се означава появата на гърчове по време на бременност, несвързани с предшестващи неврологични състояния. Еклампсията протича, също така, с мускулни болки, силна раздразнителност и/или загуба на съзнание.
Причини
Точните причини за появата на еклампсия са неизяснени. Смята се, че значение могат да имат фактори като съдови заболявания, неврологични състояния, хранене и генетични особености на индивида.
Усложнения
Еклампсията е усложнение на прееклампсията – силно повишаване на кръвното налягане и теглото по време на бременност. Това означава, че преди или след появата на еклампсия могат да бъдат налице и симптомите на прееклампсия – главоболие, гадене и повръщане, стомашни болки, силно изпотяване на дланите и лицето и др. Рискът от поява на гърчове е висок на фона на съществуваща прееклампсия и отклонения в кръвните изследвания, силни главоболия и нарушаване на зрението.
Еклампсията и прееклампсията силно повишават риска от отделяне на плацентата от матката (плацентална абрупция), преждевременно раждане и синдром на дисеминирана интрасъдова коагулация (ДИК). При дисеминираната интравъдова коагулопатия настъпва активиране на факторите на кръвосъсирването, при което се образуват малки кръвни съсиреци из цялата кръвоносна система. Това е потенциално фатално състояние, което може да остави редица трайни увреждания.
Диагноза
Поставянето на диагнозата е комплексно и от важно значение за поведението на акушер-гинеколога е гестационната възраст на плода. При установяване на състоянието след 37 гестационна седмица може да се предприеме родоразрешаване с цел да се избегнат усложнения както за жената така и за плода. За този период от бременността плода е достигнал максимално развитие.
За да бъде потвърдена диагнозата еклампсия, наблюдаващият лекар назначава редовно мониториране на кръвното налягане и дихателната честота. Провеждат се и кръвни и уринни изследвания, измерващи факторите на кръвосъсирването, хеметокрита, креатинина, тромбоцитите, чернодробните ензими в кръвта, белтъка в урината и др.
Диагнозата на прееклампсия изисква проследяване на:
- кръвното налягане, тъй като жената развива новопоявила се хипертония след 20 гестационна седмица – систолично кръвно налягане по-голямо или равно на 140 mmHg и/или диастолично кръвно налягане, по-голямо или равно на 90 mmHg;
- протеинурия, бъбречна дисфункция;
- чернодробна дисфункция;
- белодробен оток;
- тромбоцитопения, симптоми на централната нервна система, включващи главоболие и зрителни нарушения.
Раждането в най-голяма степен тушира риска от усложняване на прееклампсията с еклампсия. Продължаването на бременността е опасно както за майката, така и за плода. Целта при тежка прееклапмсия и/или еклампсия е състоянието да бъде контролирано до 32. или 34. гестационна седмица, а при по-леко протичане на прееклампсията – евентуално да 37. гестационна седмица. Това дава на плода оптимален шанс за оцеляване. До раждането, гърчовете се контролират с антиконвулсанти. Магнезиевият сулфат има най-благоприятен профил полза/риск по време на бременност. Успоредно с антиконвулсивното лечение се провежда и антихипертензивно такова.
Превенция
Изключително важно е на всяка бременна жена да бъде извършен скрининг за прееклампсия от специалисти по майчино-фетална медицина, който се прави в комбинация със скрининга за хромозомни аномалии в първи триместър между 11+0 г.с. и 13+6 г.с. Този скрининг калкулира индивидуалния риск от усложнения свързани с прееклампсия. На базата на този риск лекарите могат да определят поведението при проследяването на бременността, за да се предотвратят евентуални усложнения.
Важно да се направи фетална морфология в 20-24 г.с., както и късна фетална морфология с доплерово изследване в 30-34 г.с., за да се оцени анатомията на плода и да се изключат или установят аномалии, които се проявяват в по-късните срокове от бременността. Да се измери дължината на маточната шийка (като превенция за преждевременно раждане), да се оценят размерите и растежа на плода; да се измери количеството околоплодна течност и кръвотока в различните съдове на плода, пъпната връв и маточните артерии. Изследването позволява да се оцени анатомията на плода и да се изключат или установят аномалии, които се проявяват в по-късните срокове от бременността и са достъпни за ехографско диагностициране.
Лечение
Ако при тези високоспециализирани изследвания бъде установен висок риск от възникване на прееклампсия лекарите могат да препоръчат и назначат профилактика с аспирин (при извършването на биохимичен скрининг в първи триместър). В последствие, при необходимост, антихипертензивна терапия за овладяване на кръвното налягане, магнезиев сулфат за предотвратяване и лечение при евентуални гърчове. Разбира се, и хранителния режим играе изключително важна роля.
Провеждането на кортикостероидна профилактика за развитие на белите дробове на плода се извършва с цел достигане на по-бързо белодробно узряване, което при спешно родоразрешаване е от изключително важно значение.
Рисковете за майката и плода, които крият прееклампсията/еклампсията изискват отговорно отношение от страна на бременната и навременно и компетентно проследяване от страна на лекаря.
Д-р П. Панайотова