Предсърдно мъждене – рискове, симптоми, лечение

Предсърдното мъждене е водеща причина за инсулти и тромбоемболизъм. Пациентите с предсърдно мъждене са изложени на 5 пъти по-висок риск от сърдечна недостатъчност и са 2.4 пъти по-застрашени от инсулти.

Какво е „предсърдно мъждене“?

Предсърдното мъждене е нарушена сърдечна дейност и често ускорен сърдечен ритъм. То е резултат от хаотична електрична стимулация на предсърдията и на некоординираното съкращение на отделните мускулни влакна (фибрили) и в крайна сметка – невъзможност за качествено съкращение на цялото предсърдие, а само трептене и то с много висока честота – може да варира от 100 до 175 удара в минута. Нормалният диапазон за сърдечен ритъм е от 60 до 100 удара в минута.

Честота

Предсърдното мъждене е най-често срещаният вид сърдечна аритмия. Най-често се среща при хора над 65-годишна възраст. По-често страдат мъжете.

Рисковите фактори

•  наднормено тегло,
• прекомерна употреба на алкохол,
• тютюнопушене,
• високо кръвно налягане,
• генетична обремененост,
• възраст над 65 години.

Класификация на сърдечното мъждене

• Пароксизмално предсърдно мъждене – когато сърцето се върне в нормален ритъм самостоятелно или с намеса в рамките на 7 дни от началото на аритмията. Повечето епизоди продължават по-малко от 24 часа. Хората, които имат този тип предсърдно мъждене, могат да имат епизоди само няколко пъти в годината или техните симптоми могат да се появяват всеки ден. Тези симптоми са много непредсказуеми и често могат да се превърнат в постоянна форма на предсърдно мъждене (перманентно).
• Персистиращо предсърдно мъждене – определя се като неправилен ритъм, който продължава по-дълго от 7 дни. Този тип предсърдно мъждене няма да се върне в нормален синусов ритъм от само себе си и ще изисква някаква форма на лечение (фармакологично или кардиоверсия).

• Дълготрайно предсърдно мъждене – когато сърцето постоянно е в неравномерен ритъм, който продължава повече от 12 месеца, поради неуспешна кардиоверсия или защото не е била приложена.
• Перманентно предсърдно мъждене – възниква, когато състоянието продължава неограничено време и пациентът и лекарят са решили да не продължават по-нататъшните опити за възстановяване на нормалния ритъм.

В допълнение към горните категории, които се определят основно чрез продължителността на епизода, предсърдното мъждене може да се класифицира на:

• Изолирано предсърдно мъждене – липса на клинични или ехокардиографски находки на други сърдечно-съдови заболявания (включително хипертония), свързани белодробни заболявания или сърдечни аномалии (като разширяване на лявото предсърдие) и възраст под 60 години.
• Неклапно предсърдно мъждене – не е причинено от проблем с митралната клапа.

Вторично предсърдно мъждене – в резултат на подлежащо състояние, като остър инфаркт на миокарда, сърдечна хирургия, перикардит, миокардит, хипертиреоидизъм, белодробна емболия, пневмония или друго остро белодробно заболяване.

Симптоми

• сърцебиене (усещане, че сърцето бие твърде бързо или силно, или че „прескача“ удар)
• болка в гърдите
• умора
• недостиг на въздух

• слабост
• замаяност
• виене на свят
• прилошаване и припадък
• объркване
• намалена способност / неиздръжливост към упражнения или засилена физическа активност

Тези симптоми могат да се появяват и да преминават  според тежестта на състоянието. При 5 до 30% от случаите е възможно безсимптомно протичане.

Рисковете

• от инсулт е налице защото в условията на тази аритмия се нарушава нормалната функция на предсърдията и се създават условия за тромбообразуване в лявото предсърдие. Веднъж образувана, левопредсърдната тромбоза носи риск от емболизация – т.е. част от тромба може да се освободи и да предизвика запушване на артериален съд – т.нар емболизъм. По този начин възникват голяма част от инсултите и от случаите на емболия на други важни органи. Това, заедно с изявата на сърдечна недостатъчност увеличава риска от сърдено-съдова смъртност при много от тези пациенти. Разбира се, не всички пациенти с предсърдно мъждене са изложени на голям риск – той зависи от наличието на други придружаващи заболявания.
• от емболизъм основна задача при пациентите с предсърдно мъждене е да се започне своевременно лечение с антикоагуланти – медикаменти, които пречат на съсирването на кръвта. Кой пациент има нужда от такова лечение се определя от наличието на придружаващи състояния като високо артериално налягане, захарен диабет, преживян инфаркт и други. Лекарите имат за задача да определят този риск и да назначат антикоагулантно лечение – при необходимост.

Диагностика

След измерване на пулса, кръвното налягане и аускултация на белите дробове, лекарят ще направи електрокардиограма (ЕКГ), тест, който записва електрическите импулси на сърцето за няколко секунди.

Ако не се отбележи предсърдно мъждене по време на ЕКГ-то, може да се наложи пациентът да носи преносим ЕКГ монитор или да бъде подложен на друг вид тест:

• Холтер монитор – преносимо ЕКГ записващо устройство, което пациентът носи за 24-48 часа
• Ехокардиография и трансезофагеална ехокардиография (инвазивна версия на ехокардиография, която се извършва чрез поставяне на сонда в хранопровода)
• Стрес тест – оценява състоянието и функцията на сърцето по време на физическо натоварване
• Рентгенография на гръден кош – за оценка на сърцето и белите дробове
• Кръвни изследвания за оценка за състояния на щитовидната жлеза и метаболизма.

Лечение

Лечението при предсърдно мъждене има две основни цели. Първата е възстановяване на нормалния сърдечен ритъм и /или поддържане на нормална сърдечна частота.

Втората и по-важна цел е предотвратяване на емболичните инциденти и на първо място на мозъчния инсулт.

Друга важна задача при лечението на тази аритмия е да се контролира симптоматиката – това може да стане по медикаментозен път, чрез приложение на антиаритмични медикаменти, които не позволяват да се изявяват епизодите на аритмия или чрез немедикаментозни методи за лечение, какъвто е катетърната аблация. Тя дава по-добър контрол на аритмията в сравнение с антиаритмичната терапия.

Най-често съвременно лечение

• радиофреквентната катеттерна аблация. При нея с катетри през перферните съдове се достига до сърцето и с помощта на радиофреквентна енергия  се потискат огнищата на неправилния предсърден ритъм,
• хирургични интервенции за справяне с предсърдно мъждене – най-често по време на друга кардиохирургична интревенция.
• лечение на придружаващи саболявания: хиперфункция на щитовидната жлеза, сънна апнея, анемия и др. провокиращи и утежняващи фактори.

Рецидивиране

За съжаление, въпреки съвременните методи и техники на лечение и приема на противорецидивна антиаритмична терапия, при голям брой пациенти предсърдното мъждене рецидивира. Това налага нови процедури и хоспитализации, както и прием на антикоагулатни медикаменти за профилакта на образуването на тромби. Всъщност, всеки опит за възстановяване на ритъма при предсърдно мъждене с давност повече от 48 часа налага профилактичното приемане на тези медикаменит за поне 3 седмици преди процедурата и поне 4 седимици след нея.

Ето защо при пациентите, които не успяват да възстановят нормалния синусов ритъм или имат много чести рецидиви, остава стратегията за поддържане на сърдечната честота в нормални граници (60-80 удара в минута в покой). Това се постига най-често с бета блокери, дигиталисови препарати  или верапамилов тип калциеви антагонисти.

Профикалтика

Тук стигаме до ключовия въпрос за профилактиката на образуването на тромби и емболични инциденти при пресърдно мъждене.

Това се постига с прима на т.нар антикоагуланти.

Важно е да се отбележи, че антиагрегантите като аспирин (ацетил салицилова киселина) или клопидогрел не са достатъчно ефективни при предсърдно мъждене.

От антикоагулнтите в продължение на 50 години се използваха т. нар. витамин К антагонисти (у нас аценокумарол).

Те са ефективни в превенцията на мозъчния инсулти и др. емболични инциденти, но  имат множество взаимодействия с храни и медикаменти, както и индивидуална вариабилност на отговора на терапията, което налага чест и прецизен лабораторен контрол – веднъж месечно трябва да се изледва показателят на кръвосъсирването INR(или проктромбиново време) и индивидулно да се дозира витамин К антагониста  от компетентен лекар.

Поради тези несъвършенства и неудобства на витамин К антагонистите (кумадините), през последното десетилетие бяха разработении успешно внедрении в практиката т.нар не-кумадинови или нови орални антикоагуланти (НОАК). У нас се използват ривароксабан, дабигатран и апиксабан. Те са също толкова и дори в някои проучвания по-ефективни за профилактика на инсулт и периферни емболии, като същевременно са значително по-удобни за употреба, защото не налагат системно  взимане на кръв за следене на антикоагулацията.

Единственно възрастта на пациентите и бъбречната им функция трябва да се имат предвид при тяхното предписване и дозиране.

Разбира се, приемът на портивосъсирващи медикаменти крие рискове от кървене. Затова пациентите трябва да се наблюдават за непредизвикана поява на синини по кожата, кръв в урината и необичайно кървене от венците. При поява на такива или сходни симптоми, незабавно се свържете с Вашия лекар!

Трябва да кажем, че при новите антикоагулнти – честотата на живото застрашаващите и на първо място вътречерепни кръвоизливи – е по-малка, в сравнение с витамин К – антагонистите.

При необходимост от хирургични интервенции или зъбни екстракции, антикоагулантната терапия трябва да се спре временно или да се замени с фракциониран или нефракциониран хепарин, но само от компетентен лекар.