Неонатален скрининг – какво е, кога и защо се прави

Неонаталният скрининг (пресяване, селектиране) е процес на пресяване на новородените и цели ранно откриване на заболявания, които са животозастрашаващи или могат да причинят сериозни увреждания, ако не се предприеме навременно лечение. Той е систематичен, изследователски метод в медицината за откриване на непроявени заболявания. Характеризира се с масово приложение сред определени популационни групи и цели подбиране на пациенти, носители на определени патологични признаци, които подлежат на последващо диагностично уточняване и лечение.

Видове скринингови програми при новородени деца в България

• Селективен неонатален скрининг – изследване на високорискови групи от новородени деца. Той се провежда при деца, които имат роднини, страдащи от определено заболяване.
• Масов неонатален скрининг. Понастоящем се провежда:
  • Слухов скрининг на новородените
  • Скрининг за вродени ендокринни и метаболитни заболявания. 

От тази година в масовия неонатален скрининг се включва изследване за 3 допълнителни заболявания за:

• Муковисцидоза,
• Тежки комбинирани имунодефицити и
• Спинални мускулни атрофии.

Слухов скрининг на новородените

Намалението на слуха е едно от най-често срещаните вродени увреждания в неонаталния период. Честотата на деца с вродени слухови увреждания е 2-4/1000 новородени. Ранната диагностика и последващото лечение са важни за пълноценното невропсихично и емоционално развитие на децата. Слуховият скрининг е финансиран по програма на Министерство на здравеопазването. Той се извършва на всички новородени деца в деня преди или в деня на изписването. Представлява неинвазивен, безболезнен метод. Провежда се докато бебето е спокойно или спящо, с помощта на специален апарат по метода на отоакустичните емисии (ОАЕ), чрез които се установява има ли слухови нарушения.

Скрининг за вродени ендокринни и метаболитни заболявания

В България скринингът за вродени ендокринни и метаболитни заболявания се покрива от здравното министерство за всички новородени. Представлява кръвен тест. Върху специална филтърна хартия, след коректно попълване на необходимите данни (лични данни на майката и детето, както и актуална информация за състояние, тегло, възраст, антибиотично лечение и др. на новороденото), се накапват няколко капки кръв, взети от петата на детето.

Кръвните проби се взимат между 3-ти и 5-ти ден след раждането при доносени новородени с ентерален (през устата) прием на храна. При новородени на тотално параентерално хранене се изчаква до установяване на ентерален прием на храна. Това е във връзка с фенилкетонурията, тъй като за изява на хиперфенилаланинемията е необходим орален прием на кърма или адаптирано мляко. 

След като бъдат взети кръвните проби се изчакват да изсъхнат добре за няколко часа. Транспортират се ежедневно до Специализирата болница за активно лечение по детски болести „Проф. Иван Митев“ (СБАЛДБ) в София за изследване за вроден хипотиреоидизъм и вродена надбъбречна хиперплазия. Не по-късно от 4-ти ден след пробовзимането бланките се предоставят на Национална генетична лаборатория за изследване за фенилкетонурия. 
Родителите не се уведомяват, ако резултатите са в норма. При намерени отклонения от изследването се изпраща писмен резултат и се прави обаждане по телефона до родилното отделение, както и започва активно издирване на родителите и детето с покана за повторни изследвания и диагностично уточняване на състоянието. Това не означава, че детето задължително има заболяване! След допълнителните изследвания, ако се постави окончателна диагноза, се предприема лечение.

Фенилкетонурия

Фенилкетонурия е вродено метаболитно заболяване, което се дължи на мутация в гена за фенилаланин хидроксилаза – ензим, отговорен за превръщането на фенилаланин до тирозин. Дефицитът на този ензим води до натрупване на фенилаланин, който се метаболизира по алтернативни пътища до фенилпируват, фениллактат и фенилацетат.  От друга стана, води до намалено серумно ниво на тирозин, необходим за синтеза на невротрансмитери. 

Нелекуваните пациенти могат да развият от леки до тежки прояви на заболяването. Обикновено новородените с фенилкетонурия не проявяват симптоми в първите дни след раждане или ако има такива, те са неспецифични – неспокойствие, повръщане, кожно засягане (екзема, интертриго).

След 4-ти месец се установява промяна в мускулния тонус с повишени сухожилни рефлекси и наличие на патологични рефлекси от групата на Бабински. Наблюдават се други неврологични прояви като гърчове, забавя се физическото и невропсихическото развитие.

Болните имат специфична „миша“ миризма на урината. Заболяването засяга и кожата и косата, които са значително по-светли (поради липса на меланин) от тези на останалите членове на семейството.

Настъпват поведенчески промени, емоционални и социални проблеми в по-късна възраст. 

Диагнозата се поставя на база серумната концентрация на фенилаланина, която нараства бързо след захранване на новороденото с кърма или адаптирано мляко. За ранна диагноза и лечение спомага неонаталният скрининг. 

Лечението се провежда с бедна на фенилаланин диета – забранява се прием на месо, мляко и млечни продукти, брашно и тестени изделия, ядки и шоколад. Използват се специални диетични млека, както и ниско белтъчно брашно за приготвяне на хляб и хлебни изделия. Плодовете и зеленчуците се разрешават в малки количества. Мазнините и въглехидратите са без ограничения.

Вродена надбъбречна хиперплазия

Вродената надбъбречна хиперплазия обхваща група от заболявания, предаващи се по автозомно-рецесивен път. При тях се наблюдава нарушен синтез на надбъбречнокорови стероиди – глюкокортикоиди и минералкортикоиди.
Най-честата причина за вродена надбъбречна хиперплазия е мутация в гена, кодиращ ензима 21-хидроксилаза. Дефицитът на този ензим води до намалено производство на кортизол и свръхпроизводство на андрогени.
Ензимът участва в превръщане на 17-ОН прогестерон в деоксикортизол и на прогестерона в деоксикортикостерон. Това води до намален синтез на кортизол и алдостерон. По механизма на отрицателна обратна връзка намаленото ниво на кортизол води до повишено ниво на адренокортикотропен хормон (АКТХ), който от своя страна стимулира стероидната синтеза и се натрупват прекурсорите на кортизола в надбъбречната кора. Те се превръщат в андрогенни прекурсори – ДХЕА и андростенодион.

Вродената надбъбречна хиперплазия има две форми, в зависимост от степента на ензимната недостатъчност:

• Класическа и
• Некласическа.

Класическа форма на вродена надбъбречна хиперплазия

Класическата форма се разделя на проста вирилизираща форма и сол-губеща форма и се проявява клинично още в неонаталния или кърмачески период.

Проста вирилизираща форма на вродена надбъбречна хиперплазия

При простата вирилизираща форма не е нарушен минералкортикоидния синтез. При момичета тази форма води до развитие на женски псевдохермафродитизъм. Белези на маскулинизация се наблюдават още при раждането – клиторомегалия, сливане на лабиите и развитие на синус урогениталис. Този процес на маскулинизация прогресира с напредване на възрастта – преждевременно пубисно окосмяване, акне, задебеляване на гласа. При раждане момчетата изглеждат нормално. След 6-месечна възраст постепенно се развива макрогенитосомия и към 4-5-годишна възраст – преждевременно пубархе. Тестисите са малки.

Сол-губеща форма на вродена надбъбречна хиперплазия

Сол-губеща форма е състояние, при което е нарушен синтеза и на минералкортикостероиди. Води до дефицит на алдостерон, което се характеризира с повишена уринарна екскреция на натриеви катиони и задръжка на калиеви катиони. Протича с повръщане, дехидратация, спадане на тегло (клинична картина, наподобяваща пилорна стеноза). Важни клинични симптоми при тази форма на вродената надбъбречна хиперплазия са невиреенето, склоността към развитие на хиповолемия и шок. Съчетанието от хипонатриемия, хиперкалиемия и метаболитна ацидоза представлява високо подозрителна лабораторна констелация за сол-губещата форма на вродената надбъбречна хиперплазия.

Диагноза и лечение на класическата форма на вродена надбъбречна хиперплазия

Диагнозата на класическата форма на вродената надбъбречна хиперплазия се поставя благодарение на въведения неонатален скрининг като се изследва нивото на 17-ОН прогестерон. При положителен резултат от скрининга новородените подлежат на изследване на нивото на 17-ОН прогестерон във венозна кръв с цел потвърждаване или отхвърляне на диагнозата. Окончателно потвърждаване на диагнозата се осъществява на молекулно ниво с определяне на точния генетичен дефект.

Лечението започва незабавно при установяване на високи нива на 17-ОН прогестерон и се състои от приложение на глюкокортикоиди – хидрокотризон(15-20 мг/m²/24 ч). Терапията е едновременно заместителна и патогенетична – от една страна се въвежда липсващия хормон, а от друга се намалява нивото на АКТХ, което води до потискане производството на мъжки полови хормони. При сол-губещата форма се добавя и солзадържащ хормон – 9-алфа-флуорокортизол(о,05-0,2мг/24ч), както и допълнително орално приложение на натриев хлорид (1-2 г/дневно). Клиторомегалията се коригира оперативно към 1-годишна възраст.

Некласическата форма на вродена надбъбречна хиперплазия се проявява далеч след неонаталния период, най-често по време на пубертета или по-късно. 

Вроден хипотиреоидизъм

Вроденият хипотиреоидизъм представлява клиничен синдром, който е резултат от недостатъчност на тиреоидни хормони. Бива:

• Първичен – увреждане на щитовидната жлеза и
• Вторичен (централен) – увредата е в хипофизата или хипоталамуса.

Първичният и вторичният хипотиреоидизъм могат да бъдат вродени или придобити.

Първичен хипотиреоидизъм

Първичният хипотиреоидизъм е по-често срещан. Резултат е на тиреоидна дисгенезия (аплазия, хипоплазия, ектопия) или тиреоидна дисхормоногенеза – блок в синтезата на щитовидните хормони.

Клинично хипотиреоидните деца при раждане не се отличават от другите деца. Ранен симптом е пролонгиран физиологичен иктер (по-продължителна в рамките на нормалното жълтеница при новородено).

Характерно е развитието на гуша, която може да е проявена още при раждането. Отворена малка фонтанела е важен белег.

В допълнение през първия месец от живота се наблюдава нарушения в храненето, сънливост с обща мускулна хипотония. Запек, широк разстлан корем с пъпна херния, както и ниска телесна температура (около 35℃) също са показател за хипотиреоидизъм.

При изследване се наблюдава забавен пулс, промени в ЕКГ, кардиомегалия и анемия, която не се коригира с железен препарат.

Ако не се започне лечение към 3-6-месечна възраст се оформя класическа картина на микседем – растежът спира, къси крайници, голяма глава, отворени фонтанели, оточни клепачи, голям език, суха кожа с жълтеникав отенък, къс и широк нос.

С напредване на възрастта се увеличава степента на клинична изява и изоставането във физическото и умственото развитие.

Благодарение на неонаталната скринингова програма първичният вроден хипотиреоидизъм се открива рано, което позволява бързо започване на лечение и последваща добра прогноза на заболяването.

Лечението е заместително с Л-тироксин в доза 10-15 микрограма/кг еднократно сутрин.

Скринингът за вродено изкълчване на тазобедрената става

Скринингът за вродено изкълчване на тазобедрената става (луксация) е от критично значение за ранното откриване на дисплазия и предотвратяване на трайни увреждания. Той включва клиничен преглед от неонатолог/ортопед (тестове на Barlow и Ortolani) веднага след раждането и задължителна ехография на тазобедрените стави, обикновено около 4-6 седмична възраст, която е златен стандарт за диагностика.

Ключови моменти за скрининг:

• Клиничен преглед (в родилния дом): Ортопедът проверява за стабилност на ставите, асиметрия на гънките, различна дължина на крачетата или ограничена абдукция (разтваряне).
• Ехографски скрининг (4-6 седмици): Ултразвуковото изследване по метода на Граф е високоинформативно, безвредно и диагностицира дори леки форми на дисплазия (недоразвитие на ставата), според www.forlife.bg.
• Рискови фактори: Рискът е по-висок при седалищно предлежание, фамилна обремененост, момичета и първородни деца.

Ранната диагностика позволява лечение с меки ортези (напр. помадите на Pavlik), което е успешно в над 90% от случаите.

Д-р П. Панайотова

______________________________

<sub>Референции:
1. Педиатрия Учебник за студенти по медицина под редакцията на Проф. Драган Бобев и Доц. Евгений Генев, трето издание 2000 г.
2. Неонатология под редакцията на Б. Слънчева, М. Кръстева, Р. Георгиева, Хр. Мумджиев, издателство „Лакс бук“
3. Dubay KS, Zach TL. Newborn screening. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2026. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558983/
4. Webster D, Gaviglio A, Khan AH, et al. Isns general guidelines for neonatal bloodspot screening 2025. Int J Neonatal Screen. 2025;11(2):45. doi:10.3390/ijns11020045
5. Your baby’s hearing screening and next steps | nidcd. June 10, 2024. https://www.nidcd.nih.gov/health/your-babys-hearing-screening-and-next-steps
6. Lawrensia S, Gomez Pomar E. Newborn hearing screening. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2026. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560930/
7. Stone WL, Los E. Phenylketonuria(Pku). In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2026. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535378/
8. Paldeep S. Atwal. Phenylketonuria – NORD (National Organization for Rare Disorders). NORD (National Organization for Rare Disorders). https://rarediseases.org/rare-diseases/phenylketonuria/</sub>Прочети още на: Неонатален скрининг – какво представлява и какво включва? | Puls.bg – https://www.puls.bg/detsko-zdrave-c-38/neonatalen-skrining-kakvo-predstavliava-i-kakvo-vkliuchva-n-57051