Редукцията на теглото и чернодробната стеатоза – време и ползи

Време за четене 12 мин.

Чернодробната стеатоза, често наричана „мастен черен дроб“, представлява патологично натрупване на липиди в хепатоцитите – основната част от клетките на черния дроб. За да говорим за стеатоза, повече от 5% от чернодробните клетки трябва да съдържат мастни вакуоли, което се установява чрез хистологично изследване или чрез образна диагностика. Toва споделя д-р Стефан Симеоновски, хирург във ВМА – София.

Терминът „мастен черен дроб“ се използва за по-лесно разбиране от широката аудитория, защото в основата на заболяването стои именно натрупването на мазнини в орган, който нормално почти не съдържа такива. Това състояние може да бъде алкохолно индуцирано (alcoholic fatty liver disease) или метаболитно обусловено (известно доскоро като non-alcoholic fatty liver disease).

Според данни от последни проучвания честотата на чернодробната стеатоза е приблизително 25–30% от световното население, като честотата ѝ непрекъснато нараства паралелно с увеличаването на затлъстяването, диабета тип 2 и метаболитния синдром. Важно е да се подчертае, че макар в ранните стадии заболяването да протича безсимптомно, то може да прогресира до стеатохепатит, фиброза, цироза и дори хепатоцелуларен карцином. Ето защо „мастният черен дроб“ вече не се разглежда като безобидно състояние, а като значим здравен проблем с глобално отражение.

Основните причини за развитие на чернодробната стеатоза са свързани с дисбаланс между постъпването и използването на енергия в организма. Най-често това е резултат от нездравословен начин на живот, при който прекомерният прием на калории, богати на захари и мазнини, надвишава възможността на черния дроб да ги метаболизира. Най-важните рискови фактори са:

• Затлъстяване – над 70% от хората с наднормено тегло имат някаква степен на мастна инфилтрация на черния дроб;
• Захарен диабет тип 2 и инсулинова резистентност – ключови механизми, които стимулират натрупването на мазнини в хепатоцитите;
• Метаболитен синдром – комбинация от високо кръвно налягане, нарушения в липидния профил и висцерален тип затлъстяване;
• Прекомерна употреба на алкохол – класическа причина за т.нар. алкохолен мастен черен дроб;
• Някои медикаменти и токсини – например кортикостероиди, амидарон, метотрексат;
• Други факториса бърза загуба на тегло или генетична предразположеност

В глобален мащаб именно затлъстяването и диабетът се смятат за водещи причини. С нарастването на честотата им чернодробната стеатоза се превърна в най-разпространеното хронично чернодробно заболяване.

Разпространението на чернодробната стеатоза в България следва глобалните тенденции и нараства паралелно с увеличаването на затлъстяването и диабета. В световен мащаб заболяването засяга приблизително 25–30% от населението, а в Европа честотата е сходна, като в някои региони достига до 35%. В България около една четвърт до една трета от възрастното население вероятно има различна степен на чернодробна стеатоза. В болничната практика този процент е още по-висок, особено сред пациентите със затлъстяване и диабет. По отношение на пола – мъжете традиционно са по-засегнати в по-младата и средната възраст, най-вече заради по-високият процент на андроидно затлъстяване – тип „ябълка“ и честотата на метаболитния синдром. При жените обаче честотата нараства след менопауза, когато защитният ефект на естрогените отслабва. В крайна сметка разликата между половете се изравнява в по-напреднала възраст.

Да, има съществена разлика между алкохолната и неалкохолната чернодробна стеатоза, макар крайната морфологична находка – натрупване на мазнини в черния дроб – да е сходна. Алкохолната стеатоза възниква в резултат на прекомерна и продължителна употреба на алкохол. Дори сравнително малки, но регулярни количества могат да доведат до мастна инфилтрация, тъй като алкохолът променя метаболизма на мастните киселини в хепатоцитите. Това състояние може да прогресира до алкохолен хепатит, фиброза и цироза. Неалкохолна стеатоза, днес по-често наричана метаболитно-асоциирано чернодробно заболяване, е свързана основно с метаболитни рискови фактори – затлъстяване, диабет тип 2, инсулинова резистентност и дислипидемия. Това е най-честата форма на хронично чернодробно заболяване в индустриализираните страни. Ключовата разлика е в етиологията – алкохол срещу метаболитни фактори – но и двете форми могат да доведат до еднакво сериозни последици: стеатохепатит, фиброза, цироза и хепатоцелуларен карцином. В клиничната практика често се наблюдава комбинирано въздействие – например пациент с наднормено тегло, който също така консумира алкохол, при което увреждането на черния дроб се ускорява.

Рискът от развитие на чернодробна стеатоза е най-висок при хора, при които се комбинират фактори, водещи до метаболитен дисбаланс или прекомерно увреждане от алкохол. Основните рискови групи са:

• Хора с наднормено тегло и затлъстяване – особено при натрупване на висцерална (коремна) мастна тъкан;
• Пациенти със захарен диабет тип 2 или предиабет – до 70% от тях имат мастен черен дроб;
• Лица с метаболитен синдром – високо кръвно налягане, повишени триглицериди, нисък HDL-холестерол и коремно затлъстяване;
• Хора, които консумират редовно и в по-големи количества алкохол – дори без затлъстяване, те са застрашени от алкохолна стеатоза;
• Пациенти, приемащи определени медикаменти – кортикостероиди, химиотерапевтици, някои антиаритмични средства;
• Хора с бърза загуба на тегло или неправилно хранене – парадоксално, дори при недохранване може да се развие стеатоза;
• Семейна обремененост и генетична предразположеност.

Най-уязвими в днешно време са хората с комбинация от затлъстяване и диабет, защото при тях заболяването прогресира по-бързо и по-често води до усложнения като стеатохепатит и цироза.

Чернодробната стеатоза в ранните си стадии обикновено протича без симптоми. Това е и една от причините много хора да не подозират, че имат проблем, докато той не бъде установен случайно при ехографско изследване или с лабораторни изследвания. Когато се появят симптоми, те обикновено са неспецифични: лесна уморяемост, отпадналост, тежест или тъпа болезненост в дясно подребрие, дискомфорт или подуване на корема. В по-напреднали стадии могат да се установят повишени чернодробни ензими в лабораторните изследвания, а при прогресиране към стеатохепатит или фиброза – дори клинични белези на чернодробна увреда. Важно е да се подчертае, че липсата на симптоми не означава липса на риск. Именно затова чернодробната стеатоза се открива най-често при профилактични прегледи и изследвания.

Диагнозата се поставя чрез комбинация от анамнеза, лабораторни изследвания и образна диагностика. Анамнезата установява хранителните навици, употребата на алкохол и придружаващите заболявания (диабет, хипертония, дислипидемия). Физикалният преглед оценява телесното тегло и обиколката на талията. При лабораторните изследвания често се установяват леко завишени стойности на чернодробните ензими (аланин аминотрансфераза – ALT, аспартат аминотрансфераза –  AST, гамаглутамилтрансфераза – GGT), но те могат да бъдат и в норма. Изготвя се липиден профил, изследва се кръвно-захарен профил и се установява наличието на инсулинова резистентност. Задължително е изключването на други причини за чернодробна увреда – вирусни хепатити, автоимунни заболявания, хемохроматоза. Що се отнася до образната диагностика, ехографията е най-често използваният, най-достъпен и неинвазивен метод за диагностика на чернодробни заболявания, където при пациенти с чернодробна стеатоза, черният дроб е уголемен и хиперехогенен или „по-бял“ заради мастната инфилтрация. Компютърната аксиална томография (КАТ) и ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) дават по-точна информация за наличието на стеатоза, особено ЯМР с протонна плътност, което позволява количествена оценка на мастното съдържание на черния дроб. Друг вид изследване е еластографията, която от своя страна оценява едновременно степента на омазняване и наличието на фиброза. Чернодробната биопсия остава „златен стандарт“ за точна диагноза и разграничаване на простата стеатоза от стеатохепатит, но се прилага ограничено, поради инвазивния си характер. Съвременната практика разчита основно на комбинацията от лабораторни показатели и неинвазивни образни методи, като биопсията е запазена за по-комплицирани случаи.

Нелекуваната чернодробна стеатоза не е безобидно състояние – при част от пациентите тя може да прогресира и да доведе до сериозни усложнения, като стеатохепатит, чернодробна цироза, хепатоцелуларен карцином или до системни усложнения на организма. Стеатохепатитът е заболяване при което, освен мастно натрупване се развива и възпаление, при което чернодробните клетки започват да се разрушават. Това е критичният момент, в който заболяването от „тихо“ може да премине към агресивно. Чернодробната цироза е състояние, при което се натрупва съединителна тъкан вследствие на възпалението. Постепенно нормалната структура на черния дроб се заменя с цикатрициална, което от своя страна е необратимо състояние довеждащо до чернодробна недостатъчност. Освен това, при пациентите с дългогодишна цироза има висок риск от развитие на първичен рак на черния дроб – хепатоцелуларен карцином. Данни от последните години показват, че неалкохолната стеатоза вече е сред водещите причини за този вид карцином в развитите страни.

Мастният черен дроб не е заболяване, засягащо само черния дроб. Той е свързан с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, диабетни усложнения и хронично бъбречно заболяване. Всъщност, при много пациенти именно инфарктът или инсултът са първата тежка изява на метаболитното нарушение, а не самото чернодробно заболяване. Макар в ранните стадии чернодробната стеатоза да е обратима, при липса на контрол тя може да доведе до увреждания, които застрашават живота.

Както отбелязахме, мастният черен дроб може да прогресира към тежки и дори животозастрашаващи състояния. Обичайно процесът е постепенен и преминава през няколко етапа – стеатоза, цироза, хепатоцелуларен карцином. Важно е да се подчертае, че не всички пациенти преминават през този път – при мнозина заболяването остава в ранна форма. Но при наличие на диабет, затлъстяване и метаболитен синдром рискът от прогресия е значително по-висок.

Лечението на чернодробната стеатоза е комплексно и цели намаляване на мастното натрупване, овладяване на рисковите фактори и предотвратяване на прогресията към стеатохепатит и цироза. Основните подходи са промяна в начина на живот, контрол на придружаващите заболявания, медикаментозна терапия и хирургични подходи. 

Редукция на теглото със 7–10%, значително подобрява чернодробната функция и намалява мастната инфилтрация. Препоръчва се средиземноморска диета, богата на зеленчуци, плодове, пълнозърнести храни, риба и зехтин, с ограничаване на захари и преработени мазнини. Редовните аеробни упражнения подобряват инсулиновата чувствителност и редуцират чернодробните мазнини, независимо от загубата на килограми. Отказът от алкохол е ключова стъпка, особено при алкохолно обусловена стеатоза. Контролът на придружаващите заболявания се изразява в стриктното лечение на диабет тип 2, регулиране на артериалното налягане и корекция на липидния профил. Относно медикаментозната терапия – към момента няма одобрено специфично лекарство за неалкохолната стеатоза. Използват се медикаменти за съпътстващите състояния (напр. метформин за контрол на диабета, статини при дислипидемия), а при някои пациенти се проучват антифибротични и хепатопротективни агенти. Витамин Е и някои нови молекули (GLP-1 агонисти) показват обещаващи резултати. Що се отнася до хирургичните подходи – при пациенти със значително затлъстяване и тежка стеатоза, може да се обсъди бариатрична хирургия, която доказано подобрява чернодробния статус. Лечението изисква активна промяна в начина на живот, а медицината все повече обръща внимание на ранното откриване и превенцията като най-ефективна стратегия.

Храненето и ежедневните навици играят ключова роля при лечението и превенцията на чернодробната стеатоза. Препоръките са базирани на доказателства от големи клинични проучвания и насоки на водещи хепатологични асоциации. Препоръчително е да се избягват преработени захари, газирани напитки, сокове с добавена захар, сладкарски изделия, тъй като фруктозата в тях директно стимулира натрупването на мазнини в черния дроб. Освен тях водещи до стеатоза са наситените и трансмазнините съдържащи се в пържени храни, маргарин, индустриални сладки изделия.

Прекомерната консумация на червено и преработено месо, като колбаси, бекон, са свързани с повишен риск от прогресия на заболяването. Относно алкохолът – дори умерени количества могат да ускорят увреждането при вече омазнен черен дроб.

Храните, които са полезни са риба, зехтин, ядки, авокадо, маслини, тъй като те осигуряват ненаситени мастни киселини. Освен това – зеленчуци и плодове, защото са богати на антиоксиданти и фибри, като особено полезни са зеленолистните, броколи и цитрусовите плодове. Също така пълнозърнестите продукти и бобови растения – за контрол на кръвната захар и липидите. Рибата, особено сьомга и скумрия съдържа омега-3 мастни киселини с противовъзпалителен ефект. Навици, от които пациентите трябва да се откажат са заседналия начин на живот, тютюнопушене, нередовно хранене и преяждане късно вечер, бързи диети с рязка загуба на тегло – те могат да влошат чернодробното състояние.

В ранните стадии чернодробната стеатоза може да бъде напълно обратима. Ако мастното натрупване е само в стадий на проста стеатоза, промяната в начина на живот – редукция на теглото, здравословно хранене, физическа активност и отказ от алкохол – води до значително подобрение, а често и до пълно възстановяване на нормалната структура и функция на черния дроб. Проучвания показват, че дори 7–10% загуба на телесното тегло може да доведе до обратно развитие на стеатозата и намаляване на възпалението. Когато обаче заболяването прогресира до стеатохепатит, фиброза или цироза, възможностите за пълно излекуване са ограничени. В тези случаи терапията цели забавяне или спиране на прогресията, а не връщане към напълно здрав черен дроб. При цирозата промените са необратими, но контролът върху рисковите фактори може да намали риска от усложнения. Най-важно е заболяването да се открие навреме, когато все още е обратимо.

Честотата на контролните прегледи при чернодробна стеатоза зависи от стадия на заболяването и съпътстващите рискови фактори. При пациентите със стеатоза, без данни за фиброза, се препоръчва контролен преглед на всеки 6 до 12 месеца, включващ физикален преглед, лабораторни изследвания (чернодробни ензими, липиден профил, кръвна захар) и ехографска оценка. При пациенти с рискови фактори като диабет тип 2, затлъстяване или хипертония са необходими по-чести проследявания – на всеки 6 месеца, тъй като рискът от прогресия към стеатохепатит и фиброза е по-голям. При пациенти с вече установена цироза, проследяването трябва да бъде още по-стриктно – на всеки 3 до 6 месеца, с включване на еластография, образни методи и скрининг за хепатоцелуларен карцином (например ехография и туморен маркер – алфа фетопротеин – AFP). Във всички случаи е препоръчително контролът да бъде координиран между общопрактикуващ лекар, гастроентеролог/хепатолог, ендокринолог и при необходимост – хирург или друг специалист.

Превенцията на чернодробната стеатоза е тясно свързана с поддържането на здравословен начин на живот. Черният дроб е изключително „благодарен“ орган – когато рисковите фактори се контролират, той има способността да се възстановява. Това, което бих препоръчал е поддържане на нормално телесно тегло, чрез балансирано хранене и редовна физическа активност. За предпочитане е средиземноморският тип диета, ограничаване на захарните напитки, пържените и преработени храни. Полезна е редовната физическа активност – умерено натоварване седмично (тичане, плуване, колоездене). От изключително значение е отказът от алкохол и тютюнопушене – два фактора, които значително ускоряват увреждането на черния дроб. Задължителен е стриктният контрол на придружаващите заболявания, като диабет и артериална хипертония. За финал бих препоръчал да се провеждат профилактични прегледи с цел навременно откриване на стеатозата, което прави лечението много по-ефективно.

Д-р Стефан Симеоновски е роден през 1994 г. Завършва медицина в Медицински университет-София през 2020 г. Още по време на студентските си години взема активно участие в модули по миниинвазивна, лапароскопска и роботизирана хирургия, както и курсове по симулационна медицина. Провежда доброволен стаж по хирургия в Клиника по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология в периода 2017-2018 г., както и в Първа клиника по коремна хирургия за периода 2018-2019 г. След дипломирането си като лекар веднага започва специализация в Първа клиника по коремна хирургия.
Участва активно в научни форуми по хирургия в България, Турция, Сърбия и Корея. Автор и съавтор е на 10 научни публикации, 7 от които в чуждестранни издания и такива с импакт фактор. От 2023 г. е докторант към катедра „Хирургия“ на ВМА. Научните и практическите интереси на д-р Симеоновски са насочени към лапароскопската, колоректална и чернодробно-панкреатична хирургия.Член е на Българското хирургическо дружество (БХД), Международното дружество на чернодробните хирурзи (ISLS) и Български лекарски съюз (БЛС).

Преглед: П. Панайотова