Лимити на болниците – грешната рецепта за здравеопазването
Време за четене 6 мин.
Трудно е да се прецени доколко предложилите последните изменения в Закона за здравното осигуряване, с които се връщат финансовите лимити на болниците, гледат сериозно на тях. Също е трудно да се каже дали ветото на президента е израз на осъзната политическа позиция, или е дежурното негово заяждане. Това споделя д-р Стефан Константинов, бивш министър на здравеопазването.
Не е изключено цялата работа да е просто сценарий, целящ всеки да покаже, че нещо прави, без реално никой да иска да променя статуквото. Животът е показвал, че независимо колко антагонизъм ни демонстрират партии и политически фигури, зад действията им често прозират едни и същи икономически кръгове, които от години диктуват решенията или липсата на такива в здравеопазването. Но това няма особено значение в случая. Защото наистина има казус за решаване, добавя още д-р Константинов.
След услужливото и дълбоко спорно решение на Конституционния съд от 2024 г. да обяви финансовите ограничения на болниците за противоконституционни, имаме сериозен проблем. От една страна, парите, събирани от здравни вноски, формиращи бюджета на НЗОК, са фиксирани, тоест ограничени. От друга, КС казва, че болниците не могат да бъдат ограничавани в ползването на този финансов ресурс, като се определят бюджети за дейността им. Резултатът беше ясен и лесно предвидим – само за няколко месеца НЗОК излезе на милионен дефицит. Излиза, че парите, с които Касата разполага, са по-малко от това, което болниците представят като сметка за дейността си. За тази година дефицитът се очертава да е 400 милиона. Ползването на финансови лимити за болниците вършеше работа с цената на определена несправедливост. Не към пациентите, противно на аргументацията, ползвана от КС. А към инвеститорите в сектора и собствениците на болници, доколкото съдържаше елемент на субективизъм и слагаше граница на приходите им. Но отпаднал, макар и несъвършен, този механизъм, финансовата щета за НЗОК (т.е. за нас самите, защото сметката всички ние трябва все някога да платим като осигурени и данъкоплатци), вече е факт втора поредна година, като се задълбочава. И изисква решение.
От Българския лекарски съюз (БЛС) в съмнителен синхрон с инициаторите за решението на КС предлагат увеличаване на здравната вноска. Подобен подход наистина може да оправи дефицита на НЗОК. Но само за година-две. След което ще последва още по-голям проблем, защото хем от хората ще се събират повече пари, хем дефицитът отново ще се появи (потребностите винаги са по-големи от възможностите), хем нищо не гарантира подобрение на услугите. В тази светлина увеличаването на здравната вноска би донесло твърде много негативи за евентуално предложилата го партия, поради което всички са безкрайно предпазливи по темата.
Пациентът лесно може да бъде превърнат в съучастник в източване на Касата, ако срещу това получава някаква облага. Или ако това е единствената възможност да получи здравна услуга. Предложението при надвишаване на планирания брой дейности (хоспитализации) цената им да пада, за да се вместим в рамките на определен бюджет, наистина може да има ефект. Но то носи несправедливост и крие сериозни рискове. Например от ударно отчитане на хоспитализации в началото на годината, когато цената ще е висока, до отказ от такива, когато тя падне. Защото финансовият стимул ще е точно в такава насока.
Какви са решенията? На първо място, това е слагането на юзди на раздутата болнична инфраструктура, чийто капацитет с мъка се запълва наполовина, но въпреки това тя продължава да се разширява. С далеч по-малко лечебни заведения и легла може да имаме много по-ефективно и икономически изгодно здравеопазване. Болниците трябва да са пълни с истински нуждаещи се от болнично лечение хора. Това ще ги предпази от изкушението (всъщност задължението) да си търсят пациенти и да хоспитализират куцо и сакато, включително да прибягват до откровени измами (фиктивни хоспитализации), само и само за да получат финансиране от Касата. За пациентите значителна редукция на болничната мрежа няма да има негативен ефект. Обратното. Съществуват огромни резерви за оптимизиране на ползването й, които биха гарантирали същия достъп до лечение с по-малко болници. Пример – да отпадне глупостта „минимален болничен престой“, част от друга глупост, наречена „клинична пътека“. Официално минималният престой се води като инструмент за гарантиране на качеството, което е далеч от истината. Плащането по клинични пътеки пък от десетилетия стимулира приема на леки случаи, които предполагат малки разходи. Обратно – тежките случаи се избягват, защото водят до големи такива. Плащането и в двата случая е едно и също. Клиничната пътека е с фиксирана цена и не държи сметка за тежест на състояние, съпътстващи заболявания и пр. Така стигаме до парадокса въпреки огромната болнична мрежа често да няма кой да приема тежки случаи, а в същото време общият брой на хоспитализации непрекъснато да се увеличава. Данните, които ни нареждат като първенци по брой хоспитализации и болници в Европа, са достатъчно стряскащи и показват посоката, в която трябва да се правят реформи.
Второто решение е финансово – лично участие на пациента е едно от най-мощните средства за контрол на системата. Разумното минимално доплащане е необходимата стъпка за включване на пациентите в контрола на разходите. И в момента пациентите доплащат, даже много повече от средните нива в Европа. Но това доплащане не се подчинява на ясни правила и регулации, не се обосновава с нуждата за контрол чрез самоучастие. То е просто с цел да се увеличат приходите и по природа е по-близко до изнудването, отколкото до контролния механизъм. Доплащането е особено ефективно за по-евтините, но с голям брой дейности. Обратно – при скъпите и сравнително редки лечения ефективният контрол е повече свързан със самата организация. Там доплащането може да има само символична роля. Хората с ниски доходи би следвало не да бъдат освобождавани от доплащане на медицинските услуги, а разходите им да бъдат покривани от специализирани фондове на държавата, в съответствие с желаната социална политика.
Необходима е и кардинална реформа в начина, по който НЗОК закупува услуги и ги заплаща. Това е истинската алтернатива на едностранните лимити, спуснати от Касата. НЗОК, вместо да преговаря директно с болниците, поставяйки ги в условия на конкуренция, като избира най-изгодните оферти, тя сключва договори с всяка новопоявила се или новоразширила се болница. А цената на услугите се определя не между купувача (Касата) и доставчика на услуга (болницата), а между купувача и структура, неносеща никаква отговорност, нито имаща компетентност в процеса – Лекарския съюз! Ако има някаква логика БЛС да договаря цени на услуги, то тя е ограничена само до цена на преглед, капитационно заплащане, евентуално изследвания в извънболничната сфера – доколкото съюзът може да представя само собствените си членове и техните интереси. Болниците са далеч по-сложни структури, в които работят не само лекари. Преговорите за цени на клиничните пътеки между БЛС и НЗОК са вреден анахронизъм, пречещ на днешното ни здравеопазване. Тяхната алтернатива са заплащането по ДСГ и директни преговори за закупуване на обеми услуги между Здравна каса и болници или болнични асоциации. Ако подобен подход разнебитената ни държава не може да наложи като промяна, то най-добре да я закриваме тази каса и да минем към модел с няколко. Да видим тогава частните осигурители с кого ще искат да преговарят, с всички болници ли ще сключват договори по подразбиране, по какъв критерий ще избират болници и дали така охотно ще заплащат всяка представена им фактура.
Двете групи решения – организационни и финансови, не си противоречат. Напротив – само в комбинация са залог за добър кулинарен резултат. Важно е да се изгради обща стратегия, която да бъде следвана във времето последователно, независимо кой е на власт.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––
* Текстът е публикуван в https://www.ag-specialist.com/
