Постерминна и преносена бременност – клинични аспекти

Време за четене 7 мин.

Преносена е бременността, при която не е настъпило раждане след 42-рата гестационна седмица от началото на бременността, или 2 седмици след нормалния термин в 40-а седмица. Бременност между 41 – 41+6 пък се нарича бременност след термина.

Честотата на бременността след термина, според литературни данни е 5,5 % от бременностите.

Причините не са напълно изяснени. Смята се, че са по-чести при:

• първораждащи;
• износване на плодове от мъжки пол,
• индекс на телесна маса 30 или по-висок заради затлъстяване,
• неправилен баланс на хормоните, особено на тези, които предизвикват започването на раждането (като окситоцин и простагландини),
• намалено количество на рецептори за окситоцин в матката,
• някои вродени дефекти или проблеми с нервната система – аненцефалия на плода,
• сулфатазна плацентарна недостатъчност,
• генетична предразположеност – при близначки преносената и следтерминна бременност се срещат в 23 до 30% от случаи,
• неправилно изчислен термин, или когато терминът е базиран на ултразвук, направен след 20 седмици от бременността.

Бременността при човека продължава средно около 40 седмици или 280 дни от първия ден на последната редовна менструавия. Този период се равнява на девет календарни и десет лунарни месеца (лунарният месец има 28 дни). Раждането е на термин когато стане в периода от 37-ма до 42-ра гестационна седмица.

Преносената бременност може да бъде:

• Хронологично преносена бременност. При нея преносването е само в дни и най- често варирането в дните идва от късно настъпила овулация ( след 14-ти ден на цикъла ) и съответно по- късно станало оплождане. При хронологично преносената бременност, плода няма характерните за преносеност признаци;
• Биологично преносена бременност. Новороденото има характерни за преносено дете признаци, които са свързани с по- дълъг ръст, суха, набръчкана и лющеща се кожа, дълги нокти по крайниците, намалено количество верникс, лиспа на лануго косми по тялото и други.

Редица проучвания показват, че рисковете за плода и майката при преносена и следтерминна бременност са доста по-високи от тези при раждане на термин:

• Гърчове,
• аспирацията на мекониум,
• Apgar скор на 5-та минута под 4,
• т.н. „Синдром на следзрелостта“ – намаляване на мазнините под кожата, липсва верникс (vernix casesosa) – по-суха, набръчкана, белеща се, без лануго; мекониално оцветени в зеленикаво или жълтеникаво кожа и пъпна връв – е е 10-20% по-висок при следтерминни бременности и преносване,
• по-висок процентът на приетите в детска реанимация,
• по-висока възможност от раждането на макрозомни плодове (с тегло над 4000 г.) и свързаните с това 2 пъти по-често усложнение раменна дистокия в хода на вагиналното раждане и други усложнения при абдоминално (цезарово сечение) раждане.

Верниксът (vernix casesosa) е мазно, кремоподобно бяло вещество, което покрива тялото на новороденото защитава кожата от оклоплодната течност по време на бременността, а след раждането предпазва кожата от претриване по гънките, както и предотвратява загубата на топлина непосредствено след раждането. Верниксът се локализира по цялото тяло на бебето, но повече по гърба и гънките. Съдържа епидермални клетки и мазнини. Отлагането му по кожата на плода започва още от 5 лунарен месец. Предполага се, че част от произхода му е от обменните процеси на клетките на повърхностния кожен слой. При недоносени бебета верниксът е обилен, а при преносени обратно – прекомерно оскъден. Без наличен верникс, което се наблюдава при преносените новородени, кожата се “набръчква”, поради което в медицинските среди наричаме това “ръце на перачка”. Аналогията дава добра визуална представа, защото крайниците на преносеното новородено изглеждат именно така – сбръчкани и изсушени.

Рисковете за плода при следтернинна и преносена бременност са свързани с:

• олигохидрамнион (намалено под критичните стойности количество на околоплодната течност), а с това и:
• аномалии в сърдечната дейност на плода,
• притискане на пъпната връв,
• мекониални околоплодни води,
• артериални кръвни газове pH<7, както и раждането на деца с нисък Apgar скор,
• стареене на плацентата и ограничен приток на кислород и хранителни вещества,
• доказано по-висок процент на мъртворажданичта, неонатална и фетална смъртност.

При бременните рисковете от посттернинната и преносена бременност са свързани с:

• по-висок процент на абдоминалното раждане,
• по-голяма вероятност за използване на интервенции като форцепс или вакуум екстракция,
• по-чести и по-дълбоки разкъсвания на перинеума и влагалището, (а в последствие и по-честа инконтиненция (незадръжка на урина),
• по-голям риск от кръвоизливи след раждане.

Признаци на преносеност от страна на майката:

• Намалена коремна обиколка след 40-та гестационна седмица, поради намаленото количество околоплодна течност, или на интраутеринна ретардация – забавяне на растежа на плода,
• повишена височина на фундус утери, поради по-големите размери на плода, е с големи размери и невъзможност главата на плода да навлезе в малкия таз,
• „Незряла“ маточна шийка. Обикновено на термин шийката се подготвя за предстоящото разширене и раждане. За незряла се определя тази маточна шийка, която на термин е сакрализирана, почти със запазена дължина (около 4см) без разширение, а предлежащата част (най- често главата на плода) стои високо в таза и лесно може да да бъде избутана при преглед. За определяне степента на зрялост на маточната шийка е необходим акушерски преглед през влагалището.

Признаци на преносеност от страна на плода:

• Хронична хипоксия – монотонен ритъм на сърдечната честота на плода регистрирана с кардиотокографски монитор,
• макрозомия – плод с тегло около и над 4000 гр.

Клиничните аспекти за предотвратяване на неблагоприятните последствия от посттерминна и преносена бременност целят запазване здравето и живота на плода и майката, чрез правилно им наблюдение от опитен (и добронамерен!) акушер-гинеколог!

Наблюдението започва още при първото посещение с правилно определяне на вероятния термин на раждане (ВТР) и плана за проследчшане на бременността. За целта е необходимо добре снета анамнеза и навременно и правилно ултразвуково изследване на бременността.

ВТР се определя според датата на първия ден на последната редовна менструация по формулата на Негеле. На така определената дата обаче раждат едва 4-5 % от бременните. (затова се нарича „вероятен“!) Останалите раждат приблизително 10 дни преди или след така изчислената дата. Причината – различната продължителнист на цикъла, деня на овулацията, и деня на концепцията, нередовен цикъл, неправилна информация от страна на майката и др.

В наши дни основен метод за определяне на ВТР е ултразвуковото изследване на плода до 20 г.с., но най-вече в ранна бременност 6 г.с. (измерване на гестационния сак) и между 11-14 г.с., чрез измерване на дължината на плода от главичката до седалището – т.н. CRL (crown rump length).

За предотвратяване на нежеланите усложнения от посттерминните и преносени бременности от значение са:

• кардиотокография (известна като NST),
• окситоцинов стрес тест – кардиотокография на фона на окдитоцинова инфузия,
• биофизикален профил на плода, както и неговата модификация – NST + измернане на количеството на амниалната течност;

Оценката на биофизикалния профил на плода включва измерването на 5 показателя и тяхното оценяване като нормални или с отклонение. Първите 4 показателя се оценяват чрез ултразвуково изследване на плода, а за последния показател се прави запис на детските сърдечни тонове и маточни контракции чрез фетален кардиотокограф.

След 32-та гестационна седмица, на бременните трябва да правят ежеседмичен 20 минутен запис на сърдечната честота на плода и според кардиотокографският запис се определя какво е състоянието на плода, има, или няма фетално страдание; след 36 г.с. е добре да се правят на всеки 3 дни, отново, ако ако специални причини не налагат друго!, а след 40 г.с. – всеки ден!Едновременно с това се прави и ултразвуково изследване, което показва как нарства плода, измерва се количеството на околоплодната течност, правят се Доплерови измервания на кръвотока в пъпната арерия и средната мозъчна артерия и се следи за степента на зрялост на плацентата.

След 41-ва гестационна седмица, е желателно да бъде хоспитализирана и под актично набюдение, за да се прецени начинът на родоразрешение.

Според състоянието на майката и плода, наблюдаващият лекар може да препоръча индукция на раждането – т.е. да предизвика контракции и започване на раждането чрез прилагане на медикаменти (най-често, при добър цервикален статус „подготвена шийка“ се прилага окситоцин, по-рядко простагландини), или използване на механични средства – отваряне на околоплодния мехур, дилатация (разширение, а ко шийката не е „подготвена“) ма маточната шийка.

И едното и другото се извършва при стриктен лекарски контрол в болнична обстановка.

Д-р П. Панайотова

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Източник:

1.Management of Late-Term and Postterm Pregnancies. Practice Bulletin No 146. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet and Gynecol 2014;
124(2): 390-6. 2. Бременност с висок риск, проф. Атанас Кацулов; 3. Клинично акушерство, проф. Атанас Кацулов,