Варици на хранопровода – причини, симптоми, лечение

време за четене 6 мин.

Вариците на хранопровода са разширени субмукозни дистални езофагеални вени. Състоянието на разширени вени на хранопровода се случва поради портална хипертония – повишено кръвно налягане в кръвоносните съдове в черния дроб и около него (най-често в резултат на цироза), резистентност (съпротивление) към порталния кръвен поток и увеличен приток на портална венозна кръв. Най-честото фатално усложнение на цирозата е руптурата на вариците; тежестта на чернодробното заболяване корелира с наличието на варици и риска от кървене.

Описани са през 1934 година Кегарис, който изследва отклонението на порталната венозна система при портална хипертония и връзките на вариците в долната част на хранопровода. Бътлър през 1951 година представя подробно описание на венозната анатомия на микроваскуларната система и, използвайки анатомични образци, демонстрира връзки между субепителни и субмукозни венозни плексуси на долния хранопровод.

Гастроезофагеални варици се срещат при почти половината от пациентите в момента на диагнозата цироза. По-често се срещат при мъже над 50 години, с анамнеза за заболявания на панкреаса, стомаха, сърцето, хронична цироза, и по-рядко при жените. Петдесет процента от пациентите с варици на хранопровода ще почувстват кървене в някакъв момент. Варикалното кървене има смъртност от 10% до 20% през 6-те седмици след епизода.

Глобална честота на разпространение на цироза и други хронични чернодробни заболявания е над 1,5 милиарда през 2017 година. През 2010 година от цироза в целия свят са починали над 1 000 000 души. Стандартизираната за възрастта смъртност от цироза намалява с 22%, до голяма степен поради намаляващата смъртност от цироза в Китай, САЩ и страните от Западна Европа.

В Европа спадът на смъртността от цироза през първата половина на 80-те години е свързан с намаляване на консумацията на алкохол на глава от населението. Въпреки това през 90-те години във Великобритания се наблюдава рязко покачване на смъртността от цироза, свързана с увеличаване на консумацията на алкохол. През 2002 година смъртността от цироза в Шотландия е 45,2 на 100 000 при мъжете и 19,9 на 100 000 при жените – един от най-високите проценти в Западна Европа.

Етиологията на тази патология рядко се представя предимно като съдова малформация, наречена вродена, без клинично значение, която се появява, противно на други случаи, по-често в горните две трети от хранопровода.

Патогенезата е свързана с повишената портална хипертензия. Приблизително в 90% от случаите варици на хранопровода се проявяват вторично към повишената портална циркулация. Порталната хипертония е състояние, при което налягането в порталната вена е повишено, обикновено повече от 12 mmHg. Порталната вена се образува на кръстовището на слезката вена и горната мезентериална вена. В тази система принадлежи и долната мезентериална вена. Това кара цялата кръв от червата (малка и дебела) да се оттича в порталната система. Когато налягането на тази система се повиши, кръвта търси алтернативни пътища на потока.

Порталната вена (v.portae), чрез която се пренася кръв от стомашно-чревния тракт, жлъчния мехур, панкреаса и далака до черния дроб, има кръвообращение над 1500 ml/min. Когато има обструкция (запушване), това води до повишено портално венозно налягане. Отговорът на организма на повишеното венозно налягане е развитието на колатерали (съдове, чрез които се облекчава порталната вена). Тези портосистемни колатерали отклоняват кръвта от порталната венозна система към долната и горната празна (куха) вена. В същото време една важна система са гастроезофагеалните колатерали, които се дренират в азигосната вена и водят до развитието на варици на хранопровода. Когато тези варици се увеличат, те се разкъсват, което води до тежък кръвоизлив. Кървенето от варици на хранопровода е третата най-честа причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт след дуоденалните (на дванадесетопръстника) и стомашните язви.

Порталната хипертония причинява развитие на портокавална анастомоза за декомпресия на порталната циркулация. Нормалното венозното налягане в системата на порталната вена е между 5-10 mmHg, но при наличие на портална обструкция налягането може да достигне до 15-20 mmHg. Тъй като порталната венозна система няма клапи, съпротивлението на всяко ниво между спланхичните съдове (кръвоснабдяващи коремните органи) и дясната страна на сърцето води до ретрограден поток на кръвта и повишено налягане. Колатералите бавно се увеличават и свързват системното кръвообращение с порталната венозна система. С течение на времето това води до конгестиран субмукозен венозен плексус с извити разширени вени в дисталния хранопровод. Разкъсването на вариците води до кръвоизлив.

Рискови фактори, които могат да причинят варикоза на хранопровода, са:

• цироза
• вирусен хепатит
• стеатохепатит
• първична билиарна цироза и вторична билиарна цироза
• хепатотоксични лекарства
• токсини от околната среда
• шистосомиазата
• автоимунен хепатит
• дефицит на алфа-1 антитрипсин
• хемохроматоза
• болест на Уилсън
• синдром на Буд-Киари
• гликогенози
• карцином на панкреаса;
• хроничен панкреатит.

Клинична картина през първите няколко години може да остане скрита – без видими симптоми. Понякога има редки пристъпи на киселини, лека тежест в гърдите, оригване. Някои пациенти се оплакват от затруднено преглъщане на храната.

Симптомите на прогресиращо заболяване обикновено се появяват няколко дни преди началото на кървенето. Техните признаци са силна тежест в гърдите и влошаване на общото състояние на пациента. При други пациенти симптомите могат да се изразят в проявата на асцит.

В допълнение, симптомите на заболяване на хранопровода могат да се проявят като „глава на медуза“. Това явление е определен модел, който може да се види доста добре на предната коремна стена на коремната от различни патологично оформени изпъкнали съдове или вени.

След разкъсване на вените се появява силно кървене, придружено от характерни симптоми:

• много ниско кръвно налягане
• кървави примеси при повръщане
• кървави примеси в изпражненията
• тежка тахикардия.

С малко кървене човек може да почувства известна слабост, неразположение, а също и симптоми на анемия. Езофагът се диагностицира с лабораторни изследвания, ултразвуково изследване на коремните органи и, ако е необходимо, се правят рентгенография и езофагоскопия.

Диагнозата се установява с помощта на езофагогастродуоденоскопия, която трябва да се извърши при всички пациенти с идиопатични кръвоизливи, цироза или спленомегалия и като спешна ситуация, ако имат масивно кървене от гастроинтестиналния тракт. Разширените вени изглеждат сини и закръглени, което прави известност в лигавицата на хранопровода. Предимството на тази директна диагноза е да се знае нейната позиция, размер и други признаци като яркочервени петна, които показват непосредствено кървене или кръвни съсиреци, където е имало кървене.

Вариците на хранопровода могат да бъдат открити и чрез рентгенография с прилагане на бариева каша.

Лечението зависи от степента на разшрение на кръвоносмите съдове и състоянието на пациента.

__________________________________________________

<sup>Референции:
1. Yoon H, Shin HJ, Kim MJ, Han SJ, Koh H, Kim S, Lee MJ. Predicting gastroesophageal varices through spleen magnetic resonance elastography in pediatric liver fibrosis
2. Nigatu A, Yap JE, Lee Chuy K, Go B, Doukky R. Bleeding Risk of Transesophageal Echocardiography in Patients With Esophageal Varices
3. Chakinala RC, Kumar A, Barsa JE, Mehta D, Haq KF, Solanki S, Tewari V, Aronow WS. Downhill esophageal varices: a therapeutic dilemma
4. National Center for Biotechnology Information (NCBI). Marcelle Meseeha; Maximos Attia. Esophageal Varices</sup>Прочети още на: Защо възникват вариците на хранопровода? | Puls.bg – https://www.puls.bg/aktualno-c-6/zashcho-vznikvat-varitsite-na-khranoprovoda-n-50952