Цервикална инсуфициенция, серклаж

Цервикалната инсуфициенция, наричана още цервикална недостатъчност или слабост на маточната шийка (МШ), е състояние на последната, при което тя не може да задържи бременността през втората половина на бременността, въпреки липсата на маточни контракции.

Честота

Среща се при 0,2 до 1 % от бременните. Може да се прояви еднократно, т.е. при една от бременносттите, но може и да се повтори при последващи бременностти, като този риск е под 30%. Счита се, че на цервикалната недостатъчност се дължат около 15% от повтарящите се преждевременни раждания.

Причини

В повечето случаи причината, довела до цервикална инсуфициенция, остава неизвестна. Ненормалното развитие на Мюлеровия канал (цервикална хипоплазия, DES синдром), травма на маточната шийка (конизация, родова травма) и вродени състояния на съединителната тъкан, свързани с колагеновата обмяна (Ehlers-Danton синдром), са познатите досега причини за състоянието. От значение е да се отбележи, че наличието на предхождащ аборт в 1-ви триместър не се причислява към вероятните причини за цервикална недостатъчност.

По-малко вероятни причини са наднормено тегло, хроничен запек и др.

Симптоми

При повечето жени цервикалната недостатъчност протича без симптоми и се открива при преглед между 16 и 20-та седмица на бременността.

Някои от бременните имат неясни симптоми, като пристягащи болки в долната част на корема, тежест в областта на таза, болки в кръста, засилващо се влагалищно течение и понякога кръвенисто зацапване, които започват между 14 и 20-та седмица от бременността.

Диагноза

Диагнозата цервикана недостатъчност се основава на данни за предишна бременност, завършила със спонтанен аборт през втори триместър, който може да се изяви чрез един от следните симптоми:

• Безболезнено разширение на маточната шийка, съпроводено с пролабиране на мембраните във втори триместър;
• Преждевременно пукнат околоплоден мехур;
• Бързо завършило раждане на нежизнеспособен плод.

При жени без анамнеза за предшестваща загуба на бременност във втори триместър, диагнозата се основава на комбинацията от:

• Клинични данни;
• Данни от прегледа;
• Ултразвукова находка;

Повечето пациентки са безсимптомни, но при някои могат да се наблюдават симптоми като: втвърдяване на матката, тежест ниско в таза, боли в кръста и засилено вагинално течение.

Изследвания, подпомагащи диагностиката

Диагнозата се поставя възоснова на клиничните и анамнестични данни, както и чрез някои допълнителни данни като:

• Ултразвуково измерване на дължината на маточната шийка: дължината на маточната шийка е обратнопропорционална на риска от преждевременно раждане, особено при пациентки с предшестващо преждевременно раждане.
• Фетален фибронектин: представлява протеин, който служи за връзка между околоплодните мембрани и маточната стена и не се открива при бременни с нисък риск от преждевременно раждане. Изследването на фетален фибронектин, заедно с измерването на дължината на маточната шийка, имат добра предиктивна стойност.

В резултат на тези изследвания се приема, че диагноза за цервикална инсуфициенция може да се постави при жени с ед­ноплодна бременност и анамнеза за предхождащо преждевременно раж­дане (ППР) и дължина на МШ <25 mm по време на 2-ри триместър (<24 г.с.).

Лечение

Поставяне на шев на границата между шийката и влагалището – т.н. серклаж, е средството, което може да бъде от полза при пациентки с данни за цервикална недостатъчност или безболезнено разширяване на шийката във втори триместър.

Серклажът е основното хирургично лечение при цервикална недостатъчност. Поставянето на серклаж при многоплодна бременност и скъсена шийка не се препоръчва, т.к. извършването му е свързано с повишен риск от преждевременно раждане. Други мерки като покой на легло и ограничена физическа активност не са с доказана ефективност и не бива да се използват при лечението на цервикална недостатъчност.

Кога се извършва серклаж

• Предшеставаща загуба на бременност, предшествана от безболезнено разширение на маточната шийка;
• Предишна бременност, при която е поставен серклаж поради скъсена шийка;
• Данни за предшестващо преждевременно раждане преди 34 г.с.;
• Данни за скъсена шийка под 25 мм преди 24 г.с.;
• Безболезнено разширение на маточната шийка, установено при преглед във втори триместър.

Видове серклаж

Трансвагинален серклаж Серклажът може да бъде извършен през влагалището (трансвагинално) или през корема (трансабдоминално). Двата най-често използвани трансвагинални техники са методът на McDonald (най-често използван в България) и метода на Shirodkar.

Трансабдоминалния серклаж е най-рядко използваният. Той е постоянен и представлява поставяне на лента от нерезорбируем материал на границата между матката и шийката. Извършва се при невъзможност за извършване на трансвагинален серклаж. След извършен трансабдоминален серклаж раждането се извършва чрез Цезарово сечение. Извършването на трансабдоминален серклаж може да се извърши и извън бременност при наличие на индикации. Техниката на трансабдоминалния серклаж включват лапароскопски серклаж (по безкръвен път) или чрез използването на роботизирана система (най-съвременния метод).

Предоперативната подготовка 

Преди извършването на серклаж включва: ултразвуково изследване за определяне жизнеспособността на плода, срока на бременността и изключване на големи структурни дефекти; клиничен преглед за изключване на активно генитално кървене, започнало раждане и пукнат околоплоден мехур; обсъждане на амниоцентеза за изключване на хориоамнионит (възпаление на околоплодните обвивки). Следоперативните грижи трябва да включват проследяване за евентуални усложнения като разместване на извършения шев, преждевременно изтичане на околоплодни води в резултат на пукнат мехур и хориоамнионит.

Въпреки, че серклажът си остава основно средство за лечение на цервикалната недостатъчност, множество проучвания подкрепят ефекта от вагиналното приложение на прогестерон при скъсена шийка. В допълнение поставянето на цервикален песар може да бъде алтернативно неинвазивно лечение, въпреки че са необходими допълнителни проучвания.

Препоръки и заключение

Жени с три и повече спонтанни аборти във втория триместър или ранно пре­ждевременно раждане, при които не е открита друга специфична причина освен наличието на ЦИ, се нуждаят от серклаж в 12-14 г.с.

Жени с едноплодна бременност, с анамнеза за преждевременно раждане или загуба на бременност във втория триместър на бременността и наличие на скъсена МШ <25 mm преди 24 г.с., са показни за серклаж. Понастоящем се препоръчва влагалищен прогестерон или серклаж на жени с едноплодна бременност, анамнеза за ППР и дължина на МШ <25 mm във втория триместър на бременността.

Препоръчва вла­га­лищен прогестерон за жени с едно­плодна бременност и МШ <25 mm, независимо от акушерската ана­­мнеза. The Society for Maternal-Fetal Me­­dicine и the American Congress of Obstetricians and Gynecologists препо­ръчва поставянето на серклаж при пациентки с едноплодна бремен­ност, ППР и МШ <25 mm преди 24 г.с.

При жени, чиято анамнеза е показа­телна за ЦИ (1-2 загуби на бремен­ност във 2-ри триместър или ранно ПР), е препоръчително серия от ТВУЗД (16-24 г.с.).
Няма доказана полза от серклаж при жени с инцидентно открита къса МШ, но без анамнеза за ПР. Спешен серклаж е показен при жени с дила­та­ция на МШ <4 cm, но без контра­к­ции преди 24 г.с.

При жени с класическа анамнеза за ЦИ и неуспешен предходен цервика­лен серклаж може да се обсъжда трансабдоминален серклаж, ако лип­­сват допълнителни съмнителни фактори.

Жени, които са претърпели Trache­lo­tomia или са с вродена липса на МШ, са показни за трансабдоминален сер­­­­­клаж.
Досегашните данни в литературата подкрепят употребата на про­филактичен серклаж при многоп­лод­на бременност, дори когато има анамнеза за ППР, а така също на базата на скъсена МШ, и той трябва да се избягва.

Д-р П. Панайотова

.

–––––––––––––––––––––––––

Библиография:

1. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, van Geijn HP. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1106-12.
2. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Bekedam DJ, Hummel P. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000;183:823-9.
3. Berghella V, Ciardulli A, Rust OA, To M, Otsuki K, et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data. Ultrasound Obstet Gynecol2017 50: 569-577.
4. Berghella V. MD; Jack Ludmir, MD; Giuliana Simonazzi, MD; John Owen, MD,. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies SEPTEMBER 2013 American Journal of Obstetrics &Gynecology 181
5. EnakpeneCh. A. et al.,An Overview Of The Role Of Cerclage In The Prevention Of Spontaneous Preterm Birth. Journal of Reproductive Medicine Gynaecology &Obstetrics, May 25, 2020.
6. Harper, L, Owen, J Cervical Insufficiency, Glob. libr. women’s med.,(ISSN: 1756-2228) 2017; DOI 10.3843/GLOWM.10190.
7. Hyun Sun Ko.et al. The Clinical Significance of Digital Examination-Indicated Cerclage in Women with a Dilated Cervix at 14 0/7 – 29 6/7 Weeks. Int J Med Sci 2011; 8(7):529-536. doi:10.7150/ijms.8.529.
8. Kyong-No Lee et al. History-indicated cerclage: the association between previous preterm history and cerclage outcome Obstet Gynecol Sci 2018;61(1):23-29
9. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, Renaud R, Pontonnier G, Papiernik E. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:731-5.
10. Lucia LK Chan et al., Indications for and pregnancy outcomes of cervical cerclage: 11-year comparison of patients undergoing history-indicated, ultrasoundindicated or rescue cerclage. Hong Kong Med J Volume 21 Number 4 August 2015.
11. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitablemiscarriage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64:346-50.
12. Miroshnichenko G, Visintine JF, Suhag A,Gerson A, Berghella V. Is cerclage height associatedwith the incidence of preterm birth inwomen with a history-indicated cerclage? Am JPerinatol 2011;28:83-6.
13. Norman JE, et al. OPPTIMUM study group.Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (theOPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2016;387: 2106–2116.
14. Owen J, et al. (2009) Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 201:375.
15. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23.
16. Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L, Chalmers I, Grant A. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:724-30. Lorie M. Harper, Cervical Insufficiency
17. Shirodkar V. A new method of operativetreatment for habitual abortions in the secondtrimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299-300.
18. Thakur M et al., NICE Cervical IncompetenceLast Update: June 23, 2020.
19. Villar J, Papageorghiou AT, Knight HE, Gravett MG, Iams J, et al. (2012) The preterm birth syndrome: A prototype phenotypic classification. Am J Obstet Gynecol 206: 119-123.
20. Vasudeva N. et al Emergency versus Elective Cervical Cerclage: An Audit of Our First Two Years of ServiceBioMed Research InternationalVolume 2018, Article ID 2065232.