Лапароскопската хирургия – предизвикателството да се излекува пациент с минимална травма

– Предизвикателството е да излекуваме пациентите по същия ефективен начин с минимална травма

Акценти от интервюто на проф. д-р Ивелин Такоров, дм, началник на Първа клиника по коремна хирургия на ВМА – София, и председател е на Българската асоциация на хирурзи, гастроентеролози и онколози.

В Азия е развито и живо дарителство на черен дроб от деца за родител, но дали всеки би приел? В Европа и у нас целта е да има добри координатори по донорство в болниците

Още не знаем защо точно се образуват туморите. Обясненията са до голяма степен разнопосочни. Вероятно допринасят и химикалите, които навлизат под различна форма в ежедневието ни. От друга страна, съвременното общество функционира в условия на увеличен стрес

Над 20 пациенти на възраст под 45 г. сме оперирали тази година от рак на органи в корема, а се смята, че рискът в тази възраст е нисък

– Проф. Такоров, известен сте като пионер в лапароскопската хирургия на черния дроб и панкреаса, какво е предизвикателството в минимално инвазивната коремна операция?

– Предизвикателството е да излекуваме пациентите по същия ефективен начин с минимална травма. При голямата част от операциите пациентите усещат основно разрезите върху коремната стена, защото много от органите нямат значителен брой рецептори за болка. Лапароскопската хирургия спестява травмата върху коремната стена и намалява възпалителния отговор, тъй като интервенцията се извършва през няколко малки отвора. В същото време тя дава възможност операциите в корема да се осъществят толкова прецизно, все едно се правят отворено. Трудността идва от стремежа да възпроизведеш отворена операция с широк марж на движение на ръцете чрез инструменти, които имат линеарно движение и само добавена ротация. И да направиш тази операция толкова сигурно и ефективно като при конвенционалната хирургия. За България нашият екип е един от пионерите в този тип хирургия изобщо. Започнахме преди 20 г. заедно с проф. Никола Владов, проф. Венцислав Мутафчийски и д-р Сергей Сергеев. Вече са рутинни. Лапароскопската хирургия е в апогея на своето развитие като усъвършенствани подходи и инструментариум. Във ВМА всяко заболяване в коремната кухина може да бъде оперирано лапароскопски с еквивалентна ефективност.

– Какво още може да се направи за по-добър резултат?

– Следващата стъпка за надграждане е роботизираната хирургия. Тя също не е нещо концептуално различно в лечебен план. Но роботизираните системи могат да направят миниинвазивните подходи достъпни за по-големи групи от пациенти.

– Как?

– Апаратурата дава възможност повече специалисти да бъдат въвлечени в миниинвазивната хирургия. Докато една лапароскопска чернодробна резекция – отстраняване на тъкан или орган – може да бъде извършена от няколко човека в нашата страна, ако бъде осъществена роботизирано, ще позволи повече хирурзи да я извършват сигурно. Респективно по-голям пул от пациенти ще се лекуват съвременно. Обучителната крива за работа с робота при сложните интервенции е по-кратка, отколкото усвояването на лапароскопския подход. Другото предимство е, че не се налага хирургът да заема всякакви причудливи пози, за да достигне до оперативната зона, която в много случаи е на труднодостъпно място. В този смисъл лапароскопската хирургия е по-сложна от отворената операция и от роботизираната.

– Има ли дефицит на високоспециализирани хирурзи в България?

– Не, особено на фона на демографската криза. Всеки, който се нуждае от адекватна консултация и лечение, ако пожелае, може да се срещне със съответния специалист в рамките на седмица. Това го няма никъде по света. У нас възможностите за високоспециализирана хирургия са напълно достатъчни. Проблемът е в общото ниво на българското здравеопазване. Много практики и отделения отказват да се развиват и голяма част от пациентите не се оперират по съвременните тенденции и стандарти. Предлага им се медицина от миналия век.

– Хората вероятно не знаят, че има и по-добро лечение, а може и да нямат възможности да го потърсят, свързано е и с пари?

– Да, проблемът е не само медицински, а и проблем на обществото, не отричам и финансовите дефицити.

Има много високоспециализирани хирургични звена, които са абсолютно достъпни, но просто хората не ги търсят, защото се задоволяват с това, което получават на местно ниво. Просто не знаят, а може и да не се интересуват от други възможности. Много болници не насочват пациенти, защото предпочитат да ги лекуват, за да получават за дейността приходи от касата. Затова и изпращането към по-ефективни звена невинаги е приоритет. По-скоро се търси масовост на услугата. Без капка колебание мога да кажа, че във ВМА, и в частност в нашата клиника, целта винаги е качество и дългосрочна ефективност на лечението.

– Имате ли самочувствието, че лекувате като в елитните болници по света?

– Категорично. При внедряването на програмата за чернодробни трансплантации Военна болница даде възможност на цяло поколение от млади лекари да специализират в най-добрите световни практики.

Имахме възможност да посетим авторитетните центрове в Европа, Канада, САЩ и Далечния изток. Аз съм сред колегите, които събирахме най-доброто от тези клиники и се опитвам да го внедрявам в ежедневната хирургична практика. Смятам, че се получава. Това търсене на най-доброто качество се насърчава и сега сред специализантите и младите специалисти.

– Чувствате ли се облагодетелстван от сговорчивостта на черния дроб – адаптивен, с възможности за регенерация, супертолерантен: орган мечта?

– Тази представа е химера. Практиката показва, че както е адаптивен, трябва да се оперира с познание и голяма прецизност. Много фин и чувствителен орган, не допуска подценяване. Преди 15 г. имаше едно течение за електрохирургия на черния дроб – резекционната линия се карбонизираше. Пропагандираше се, че може да се извършва безкръвна чернодробна хирургия без оглед на анатомичните специфики на органа. Много школи се подлъгаха и започнаха да практикуват масово метода, но се оказа, че той не е панацея.

Напротив, бяха признати серии от тежки усложнения. Липсата на детайлно познание за структурата и функцията на черния дроб може да доведе до грандиозна катастрофа при хирургичното му лечение.

С примера искам да коригирам представата за “супертолерантния” черен дроб. Той е по-скоро капризен орган. Кръвоснабдява се от една артерия, която е сравнително тънка, и трябва да се запазва при всякакви дисекции около нея. Същевременно трябва да се намери необходимият баланс между количеството тъкан, която може да се отстрани, и възможността дробът да продължи да функционира, да поддържа адекватен венозен и жлъчен дренаж.

Чернодробната и панкреатичната хирургия са едни от най-сложните и имат висок потенциал за непредсказуемост на усложненията. Една съвършено направена операция може да доведе до серия от компликации, дори до загуба на пациент.

Двете подразделения на коремната хирургия обличат хирурга в спирала на отговорност, от която няма как да се излезе. Не може да си позволи да работи две седмици, две седмици да почива, предполага се плътна целогодишна ангажираност с тежки случаи.

– Как издържате натоварването?

– До голяма степен благодарение на факта, че си харесвам работата. От друга страна, не можеш да се отпускаш и заради отговорността към съдбите на пациентите. Едновременно с това голяма част от операциите са и обучителни. Искам да покажа на младите колеги и предизвикателствата, и големите възможности на коремната хирургия и на екипната медицина. При добра организация и с подготвен екип мога да си позволя да правя и по три-четири сложни операции на ден. Това означава достъп на повече пациенти до висока хирургия, а за мен лично – възможност да ставам още по-добър в лечението им, по-бързо да обуча колеги и да развиваме възможностите на клиниката най-малкото с темпото на разширяването на патологията.

– Увеличаване на тежките случаи ли имате предвид?

– Не можем да съдим за националните мащаби, защото при нас се концентрират много от най-тежките случаи. Но поне 4 от онкологичните заболявания в коремната кухина се класират в първата десетка по честота. С най-голям дял са пациентите с колоректален карцином. Неговото лечение от своя страна води до извършване на голям обем от чернодробни операции, включително и синхронни, заради метастатичната му форма. Следващи по честота са карциномът на панкреаса, който доста се увеличи през последните десетилетия заедно с рака на стомаха. Нарастващи като патология са и първичните чернодробни тумори.

– По-успешно ли е лечението на тези тумори днес?

– Правилното приложение и комбиниране на лечебните подходи може да доведе до пълно излекуване на значителна част от пациентите. Това всъщност е концептуалната промяна в хирургията. При много ранни стадии на карциноми хирургията може да е единственото лечение, но у нас обикновено случаите се диагностицират в по-напреднали стадии. При тях миниинвазивността не променя концепцията, концепцията се променя от това, че различните комбинации от химиотерапия, облъчване и хирургия водят до по-ефективно лечение. Много важна е преценката кога е необходима операция, кога хирургичната намеса може да бъде заместена от миниинвазивна гастроентерология, кога лечението трябва да започне с предоперативна химиотерапия или лъчелечение. В този комплексен подход се крие еволюцията в лечението на увеличаващите се като честота онкологични заболявания.

– Защо се увеличава ракът на органите в корема, а вече се говори и за подмладяването му?

– Още не знаем защо точно се образуват туморите. Обясненията са до голяма степен разнопосочни. Вероятно допринасят и химикалите, които навлизат под различна форма в ежедневието ни. От друга страна, съвременното общество функционира в условия на увеличен стрес, а когато той е постоянен, води до имунен срив. До голяма степен това способства толерирането на генетични мутации, а те са в основата на карциногенезата.

По отношение на подмладяването – може би над 20 пациенти на възраст под 45 г. сме оперирали тази година, а се смята, че рискът в тази възраст е нисък. Казвам го с уговорката, че във ВМА се концентрират наистина повечето от тежките онкологични случаи.

– Комплексното лечение предполага ли затваряне на целия цикъл в един център?

– Такива комплексни групи с колеги са доказали своята ефективност и са успешен модел за цялостно лечение и грижа за пациентите, но мултидисциплинарните ни тимове са неформални на този етап. Чисто административно обединяване в центрове невинаги води до голяма полза.

– Защо мислите така?

– Централизирането на отговорностите невинаги води до по-добри резултати. Когато пазарът на медицински услуги е отворен, пациентите може да се насочат по свой избор към най-добрата практика за всеки етап от лечението си. Иначе се задължават да използват само услугите в рамките на един център, макар другаде да има по-добри възможности за някой от лечебните етапи. Извън конкуренция с други центрове постепенно се очаква спад в качеството на обслужване, особено позовавайки се на балканската народопсихология, т.е. качеството зависи много от съвестта и амбициите на самите лекари. Когато имат голям поток от пациенти и желание за добра специализация, те ще се развиват, независимо дали са в административна общност. До голяма степен това колко ще се развие една клиника, зависи от визията на нейния началник и ръководството на болницата.

За мен по-правилният подход е този, който ние практикуваме в момента – неформалното сдружаване на базата на медицинските дружества и асоциации, сдружаване на специалисти, които имат общи интереси, общи цели и по някакъв начин се чувстват в “един отбор”. Например такъв тим от съмишленици сме членовете на Българската асоциация на хирурзи, гастроентеролози и онколози в частност, а в по-широк мащаб и всички дружества, членуващи в Съвместна онкологична национална мрежа. Именно тези дружества трябва да са стожер на повишаването на квалификацията и стандартите при лечението на онкологичните заболявания.

От друга страна, администриране на центрове по типа на затворен цикъл е трудно, а и много скъпо за мащаба на нашата държава. Всъщност Военна болница до голяма степен отговаря на критериите за комплексно лечение на онкологичните пациенти, извършват се всички дейности с изключение на лъчетерапия и нуклеарна медицина.

– С напредъка на трансплантологията и първите успехи в органното инженерство се очаква да отпадне дилемата дали раковата тъкан да бъде премахвана, или за по-добра прогноза да се трансплантира орган. Това утопия ли е?

– Много е далече във времето такъв вариант. Особено у нас на фона на незначителното развитие на донорството въпрос трансплантация или резекция не съществува, това е истината. Трансплантацията на черен дроб има над 55-годишна история и в развитите страни все по-често е обект на онкологични стратегии.

– При толкова малко дарени органи на хора в мозъчна смърт вариант ли е живото донорство?

– За България не е реалистично да се разчита на живото дарителство при лечението на възрастни пациенти. Семействата са малки и намирането на подходящ донор е много трудно. Има и морална дилема. Аз лично не бих взел черен дроб от своите деца, за да оздравея, а това е принципът в живото донорство. Като се изключат педиатричните трансплантации, правилото е основно деца да дават черен дроб за своите родители. За мен е нелепо от етична гледна точка. Практикува се главно в Азия по две причини. Семействата са много по-големи и оттам – възможността за повече съвместими донори. От друга страна, живото дарителство е силно развито поради липсата на трупно заради религиозните нагласи. Дори и там обаче през последните години се развиват техники за минимизиране на обема на дарения черен дроб, като се използват графтове от двама роднини например. В християнския свят много по-логично и много по-ефективно е да се наблегне на трупното дарителство, защото това са пациенти с доказана мозъчна смърт, които на практика са безвъзвратно загинали. А в същото време не се ощетяват близките на нуждаещите се от трансплантация. Това е пътят. Просто трябва да се насърчава работата на координаторите. Това са изключително тежки за хората моменти, трудни разговори, но българинът не е безчувствен и дори в такава ситуация обичайно проявява състрадание и отговорност. Просто трябва такива случаи да се откриват и обсъждат. Например тази година от „Пирогов“ има над 10 реализирани донори благодарение само на активната работа на координатора – намира се един човек, който се ангажира и променя цялостния облик на процеса.

За починалия, за човека в мозъчна смърт вече нищо няма значение. А всеки един от тези пациенти, които ще бъдат трансплантирани, получава шанс да се върне към нормалния ритъм на живот и да бъде полезен. Единствено трябва да се приема имуносупресивна терапия като профилактика на отхвърляне на органа, която в рамките на първата година се намалява до много ниски дози. Трансплантираните функционират вече като нормални хора, щастливи са, допринасят за семействата си и за обществото. Това е голямата ни награда като лекари.

ВИЗИТКА

Проф. д-р Ивелин Такоров, дм, ръководи Първа клиника по коремна хирургия на ВМА – София. Председател е на Българската асоциация на хирурзи, гастроентеролози и онколози. Към специалните умения в професионалната му визитка фигурират всички области на коремната хирургия, чернодробно-панкреатичната хирургия, интраоперативната ехография, високообемната лапароскопска хирургия и чернодробната трансплантация. Той е сред пионерите на лапароскопската чернодробно-панкреатична хирургия у нас. Дисертационният му труд е посветен на съвременните хирургични подходи при лечението на хепатоцелуларния карцином. Автор е и на монография, обобщаваща приложението на чернодробната трансплантация при лечението на онкологични заболявания. Специализирал е в Канада, Германия, Франция, Гърция, Италия, Франция, Румъния и Южна Корея. Участва в международни клинични проучвания в лечението на чернодробните метастази от колоректален карцином, рака на панкреаса, профилактиката на тромбемболичните усложнения в следоперативния период и стимулацията на чревната перисталтика. Има над 400 научни публикации и участия в конгреси, над 80 публикации в специализирани чуждестранни издания.

___________________________

Източник: В-к „24 часа“