Кръвоизлив след раждане
Според международната класификация на болестите (МКБ -10-та ревизия) постпарталната хеморагия* се приема за патологична, когато надминава 500 мл при при нормално раждане или на повече от 750 мл кръв при раждане чрез цезарово сечение.

Честота и причини
По данни на Световната здравна организация (СЗО) ежегодно 127 000 жени умират в резултат на постпартален кръвоизлив. Като основна причина за развитието на следродилните кръвоизливи в 70-75, а според някои литературни източници 80% се смята маточната атония. Други причини са: разкъсвания на мекия родилен канал и матката, патология в сепарирането на плацентата, хипотонични/атонични състояния на матката, коагулопатия, която е съществувала преди раждането или остро настъпила по време на раждането.
Рискови фактори
Рискови фактори за развитие на следродилен кръвоизлив са многоплодна бременност; едър плод (макрозомия), бременни с аномалии на плацентата – плацента превия или плацента акрета, нелекуван амнионит и др.
Време на поява на следродилните кръвоизливи
Следродилният кръвоизлив настъпил в първите двадесет и четири часа след раждане, се означава като първичен. Появата на кървене след 24-тия час до шеста седмица след раждане се определя като вторичен постпартален кръвоизлив.
Класификация на следродилните кръвоизливи
Нито една от приетите Класификация на перипарталната кръвозагуба не е без недостатъци, но по-важни класификации, имащи отношение към профилактиката и необходимостта от реанимационни мероприятия, са:
А. Според клиничните симптоми:
І степен: (кръвозагуба между 500 и 1000 мл.) – няма промяна на състоянието на жената, Възможна е хипотония при изправяне;
ІІ степен: (кръвозагуба между 1100 и 1600 мл.) – олигурия, учестени пулс и дишане, стесняване на границата на артериалното и диастоличното налягане, крайниците са бледи, колапсни явления при изправяне;
ІІІ степен: (кръвозагуба между 1700 и 2100 мл.) – изразени хипотония, тахикардия и тахипнея, крайниците са студенти и потни, кожа и видими лигавици бледи, пациентката е неспокойна;
ІV степен: (кръвозагуба над 2400 мл.) артериалното кръвно налягане и пулса се долавят трудно. Родилката е в хиповолемичен шок.
Б. Според необходимостта от реанимационни мероприятия:
– лека – до 500 мл. При такава кръвозагуба не настъпват съществени промени в общото състояние на родилката и в параклиничните й показатели. Не се налагат реанимационни мероприятия;
– умерена – от 600 до 1500 мл. При средно статистическата здрава бременна, родила на термин, компенсаторните възможности са достатъчни да се справят за момента с тази кръвозагуба и да не настъпят живото застрашаващи състояния. Реанимационните мероприятия подпомагат по-бързото възстановяване на родилката;
– тежка – над 1600 мл. Компенсаторните възможности на организма не са достатъчни и състоянието се влошава прогресивно. Навременното започване на реанимационни мероприятия в пълен обем са абсолютно задължителни.
В. Според продължителността на кръвозагубата.
Особено внимание изисква така наречената протрахирана кръвозагуба. Силата на кървенето е слабо до умерено, но за по-продължително време – 2-3 и повече часа след раждането. Такава кръвозагуба се наблюдава при много ранно направена епизиотомия, усложнена в хода на раждането, масивни и разпространени разкъсвания на мекия родилен канал, хипотония, коагулопатия.
При продължително кръвотечение кръвта се съсирва, течната част се изпарява и се затруднява преценката на кръвозагубата. За това време се включват компенсаторните механизми на организма и клиничните показатели за обема на кръвозагубата стават неточни. Приема се обаче, че компенсаторните механизми са изчерпани когато систоличното налягане спадне под 100 mmHg и пулса се учести над 100 у/мин. В тези случаи се налагат активни реанимационни мероприятия.
Следродилните кръвоизливи се развиват бързо, нужна е своевременна реакция и предприемане на действия и в голяма част от случаите приключват фатално. Поради сериозността си състоянието трябва да се превентира..
Диагноза на постродилните кръвоизливи
Поставя се според състоянието на матката и количеството на изгубената кръв.
Лечение
Утеротоници, простагландини, физикални средства – масаж и притискане на матката има за цел да изпразни матката от кръвните съсираци и да стимулира маточната активност; лед на коремната стена – върху матката – поддържа тонуса на матката; ежест на коремната стена – върху фундус утери. Подържа тонуса на матката и не дава възможност за вътрешна кръвозагуба чрез издигане фундуса на матката; емболизация на съдовете – като едно от последните средства.

Профилактика на острата кръвозагуба при раждане.
Активното водене на плацентарния период е първата стъпка в профилактиката на масивните кръвотечения в плацентарния период. Наши проучвания показват, че активното водене на плацентарния периода намалява нуждата от допълнително приложение на утеротоници и инструментални ревизии на матката.
Активното водене на плацентарния период според WHO се състои в:
А. Употреба на утеротоник до 1 мин от раждането на плода (Oxytocin – 10 IU – IM или IV в инфузия; Methergin – 0.2 mg IM; Prostaglandin F2a 0.25 mg i.m.; Remestyp – 200 до 400 mg бавно венозно).
Б. Клампиране на пъпната връв близо до перинеума до 1 мин от раждането на плода.
В. Cord traction – Поддържане на слабо обтягане на пъпната връв с едната ръка, а с другата натиск върху матката над симфизата . Когато матката стане твърда, кръгла или пъпната връв се удължи се започва теглене на пъпната връв. Да не се чака изтичане на кръв в резултат на сепариране на плацентата.
Като допълнение след раждането на плацентата се прави фундален масаж на матката през коремната стена
Профилактика на обширните разкъсвания на мекия родилен канал чрез:
– лечение на възпалителните заболявания на влагалището и шийката
– своевременна преценка от необходимостта от епизиотомия и нейната големина
– избягване на тежките оперативни вагинални раждания
– избягване на ранните напъни или Кристелер
– при израждането на главата краката да не са силно флектирани в тазобедрените стави
– внимателно манипулиране с влагалищните валви
Профилактика на хипотоничните и атонични кръвотечения чрез:
– избягване на продължителната индукция или стимулация на раждането чрез окситоцин или простагландини;
– недопускане на хиперстимулация и преципитирано раждане;
– профилактика и лечение на хориоамнионита;
– преминаване към подходяща антикоагулантна терапия преди раждането – нискомолекулни хепарини.
–––––––––––––––––––––––––
*Според American College of Obstetricians and Gynecologists (1989) патологична кръвозагуба се приема когато има спадане на хематокрита с 10 пункта.
1 Отговор
[…] Кръвоизлив след раждане […]