Стачката на над 75 000 служители на Kaiser Permanente – най-голямата в историята на американския здравен сектор

На 4 октомври повече от 75 000 служители на Kaiser Permanente, голяма верига за здравеопазване, започнаха тридневна стачка. Напускането беше най-голямото в историята на американския здравен сектор и привлече вниманието към недостига на персонал, който тормози болниците и клиниките в страната.

През същата седмица десет производители на лекарства заявиха, че ще преговарят за цените на лекарствата с Medicare, системата за обществено здравеопазване за възрастни хора, следвайки законодателството, което почти ги принуди да го направят. Това ще бъде първият път, когато компаниите се пазарят за цените с правителството.

Тези събития са симптоми на по-дълбоко неразположение в нефункциониращата здравна система на Америка. Страната харчи около 4,3 трилиона долара годишно за поддържане на гражданите в добро състояние. Това се равнява на 17% от БВП, два пъти повече от средното в други богати икономики. И все пак възрастните американци живеят по-кратко, а американските бебета умират по-често, отколкото в подобни богати места.

Фармацевтичните фирми и болниците привличат голяма част от обществения гняв заради завишените разходи. Много по-малко внимание се обръща на малък брой посредници, които извличат много по-големи наеми от сложността на системата. През последното десетилетие тези фирми тихо увеличиха присъствието си в огромната здравна индустрия на Америка. Те не произвеждат лекарства и доскоро не са лекували пациенти. Те са посредниците – застрахователи, аптеки, дистрибутори на лекарства и мениджъри на аптечни ползи (PBM) – които седят между пациентите и техните лечения.

През 2022 г. общите приходи на деветте най-големи посредници — наречете ги „Голямото здравеопазване“ — се равняват на около 45% от сметката за здравеопазване в Америка, спрямо 25% през 2013 г. Big Health представлява осем от първите 25 компании по приходи в индекса S&P 500 на водещите американски акции, в сравнение с четири за Big Tech и нито един за Big Pharma.

След като човек достигне 65-годишна възраст, средните разходи за здравеопазване са над 11 000 долара на човек годишно.

Четири фармацевтични гиганта генерират 60% от приходите от продажба на лекарства в Америка. Най-мощният от тях, CVS Health (CVS), сам съставлява една четвърт от всички продажби на аптеки. Само три PBMs обработиха 80% от всички искове за рецепта. И цели 92% от всички лекарства преминават през трима търговци на едро. С малко оставащо място за растеж в основния им бизнес и разрушители на доверие, блокиращи опитите за закупуване на преки съперници, олигополистите през последните години се разшириха в други части от веригата за доставки на здравеопазване. Освен добавяне към горния ред, такава вертикална интеграция също така намалява маржовете.

Законът за достъпни грижи от 2010 г. ограничи печалбите на здравните застрахователи до между 15% и 20% от събраните премии, в зависимост от размера на здравния план. Но не наложи никакви ограничения върху това какво могат да печелят лекарите или другите посредници. Законът създаде стимул за застрахователите да придобиват клиники, аптеки и други подобни и да насочват клиентите към тях, а не към конкурентни доставчици.

Стратегията насочва приходите от застрахователния бизнес с ограничена печалба към дъщерни дружества без ограничение, което на теория може да позволи на застрахователите да задържат повече от премиите, плащани от пациентите.

Ръководителите на индустрията казват, че събирането на всички части от грижата за пациентите – клиники за първична медицинска помощ, аптечни услуги, PBM и застраховки – под един покрив е от полза за всички. В стария модел на такса за услуга, твърди Big Health, на лекарите или болниците се плаща за всяка услуга, която предоставят, което ги насърчава да извършват възможно най-много и да таксуват колкото могат. Ако лекарите и застрахователните компании са част от един и същи бизнес, обратно, стимулите трябва да бъдат съгласувани и общите разходи трябва да бъдат по-ниски. Това поне е теорията. И в това има доза истина.

Въпреки неотдавнашните трудови проблеми, Kaiser Permanente исторически е приветстван като модел за подражание за ефективно и висококачествено здравеопазване. Неговият бизнес, с 39 болници и над 24 000 лекари, е силно интегриран, като застрахователните планове на Kaiser покриват лечението на членовете в неговите болници и клиники.

Най-малко четири различни законопроекта, които се стремят да регулират PBM, си проправят път през Конгреса. В продължение на почти две десетилетия Федералната търговска комисия (FTC), основната антитръстова агенция на Америка, се противопоставяше на усилията за увеличаване на надзора върху PBM, твърдейки, че подобни ходове биха навредили на потребителите. През юли 2022 г. обаче Федералната търговска комисия промени курса и започна разследване на бизнес практиките на най-голямата PBMS. Въпросът е непрозрачното ценообразуване на PBM, което взема каталожната цена на лекарството и намалява отстъпките, които PBM иска от производителите на лекарства.

Критиците твърдят, че големите PBM не прехвърлят отстъпките към здравните планове, вместо това запазват голяма част от разликата за себе си и ограничават достъпа до лечения, които са по-малко печеливши за тях.

Наистина, американските здравни посредници са необичайно печеливши. Изследване на Neeraj Sood от Университета на Южна Калифорния и колеги установи, че посредниците във веригата за доставки на здравеопазване са спечелили годишна свръхвъзвръщаемост – дефинирана като разликата между тяхната възвръщаемост на инвестирания капитал и тяхната среднопретеглена цена на капитала – от 5,9% между 2013 и 2018 г., в сравнение с 3,6% за S&P 500 като цяло.

Укрепените фирми са изградили своите мрежи от лекари, болници, застрахователи и производители на лекарства в продължение на десетилетия.

Възпроизвеждането на това изисква време и институционални познания. Г-н Кюбан признава, че е трудно да накара производителите на лекарства да изброят маркови лекарства в неговата аптека, тъй като те са предпазливи да не разстроят големите PBM. И без маркови лекарства и подкрепата на големи здравни застрахователи обхватът на неговата фирма остава малък. Ограничението върху печалбите на застрахователите прави живота труден за начинаещите в този бизнес, които се борят да се конкурират с преговорната сила на интегрираните гиганти.

Дори Хейвън, който представляваше 1,2 милиона американски служители на своите трима поддръжници, не разполагаше с достатъчно пазарна мощ, за да наложи по-ниски цени от доставчиците на здравни услуги.

Аптечният бизнес на Amazon все още не е пробил в топ 15 на американските аптечни вериги. Голямата технология може да е мощна. Но засега дори то се прекланя пред Big Health.

_______________________________

Източник: Who profits most from America’s baffling health-care system? Not Big Pharma, The Economist