Проф: Силва Андонова: Ендоваскуларното лечение при инсулт – животоспасяващо, но недостатъчно прилагано

България продължава да е сред страните в света с най-висока смъртност от инсулти, въпреки че най-съвременните методи за лечение на болестта са достъпни у нас и се покриват от Здравната каса. Кои са причините все повече българи да умират след мозъчен удар, защо инсулти косят и младите хора и по какъв начин може да се овладеят тези тревожни тенденции, питаме националния консултант по интервенционална неврология и ръководител на Втора клиника по нервни болести във варненската УМБАЛ “Св. Марина” проф. д-р Силва Андонова.

– България е една от страните в света с най-голяма смъртност от инсулти. Каква е актуалната статистика, проф. Андонова? Подобрява ли се картината или напротив?

– За съжаление, картината се влошава. Страната ни бе на трето място по смъртност в света, но последните данни, които бяха изнесени на първата у нас конференция по инсулт във Варна през юни, показаха, че вече сме на второ място. А перспективата до 2035 г. е да има 14% ръст на болните, 13% увеличение на случаите с тежка инвалидизация и 25% – на смъртността. Тези данни са страшни и на фона на факта, че възрастта на пациентите намалява и много млади българи умират или остават инвалиди след прекаран мозъчен удар.

– Кои са причините за това?

– Причините са много. Една от тях са нелекуваните рискови фактори. При нас в Центъра за мозъчно-съдови заболявания годишни хоспитализираме около 1000 пацентни с остър сидово-мозъчен инцидент и 80% от тях са нелекувани рискови фактори като хипертония и диабет. Също стресът, генетичният фактор, употребата на дрога, пушенето, затлъстяването, злоупотребата с алкохол, обездвижването, начинът на хранене, прекаляването с активен спорт са сред рисковите фактори за поява на инсулти. Тези вредни навици са предпоставка за мозъчни удари при млади хора. Стресът, разбира се, също е рисков фактор от ежедневието. Има нужда и от повишаване на здравната култура. Хората трябва да са информирани както за рисковите фактори, така и за това как да реагират, когато се появят симптоми на остър инсулт. Правим кампании, но те са епизодични и явно са недостатъчни, защото имаме млади пациенти, които чакат да им мине слабостта или изтръпването на крайниците и търсят помощ, едва когато получат пареза. Това понижава качеството на лечение, въпреки че всичко, което се предлага в болниците в Европа, го има и у нас.

– На какво се дължи това според Вас?

– Както казах прееди малко липсата на информираност е една от основните причини. Хората не знаят както за рисковите фактори, които водят до инсулт, така и за първите симптоми при настъпването му. И липсата на профилактика като цяло. След 60 годишна възраст инсултите продължават да са втората по честота причина за инвалидизация и смърт. Непознаването на силптомите види до това, че често болните идват късно, за да им се помогне; или има забавяне на времето за транспортиране до болница. В тази връзка доболничната помощ също трябва да се обучи да действа бързо, а в самите болници да има вътрешна организация, обясни професорът. За поредна година организираме МУ – Варна – лятно училище по инсулт – на 28 и 29 май.

– Какви са симптомите, при които човек веднага трябва да потърси помощ?

– Слабост или изтръпване на ръката, крака, двойно виждане, спадане на клепач, нарушение на говора. Всичко това се случва остро и внезапно, не за седмици и месеци. Тогава пациентът веднага трябва да се транспортира до болница, където има изграден център за лечение на инсулти.

– Достатъчно ли са тези центрове у нас, които провеждат тромболиза и ендоваскуларно лечение?

– По списък центровете у нас са 134 до преди две години. Но едва в 36 от тях се провежда диференцирана терапия с венозна тромболиза. Идеята за тромболитично лечение във всиаки центрове, които лекуват инсулти предполага обучение кадри. друг е въпросът за високотехнологичните центрове за ендоваскуларно лечение. За България са необходими не повече от 4-5 такива центъра, разпределени равномерно в страната. Примерно два в София и по един във Варна, Плевен, Пловдив, които са по-големи възможности като екипи и оборудване.

Въпреки наличието на центрове, извършените тромбилизи у нас са малко. Отчетените резултати показват, някои са приели по над 1000 души с инсулт, а не са провели нито една тромболиза за годината, а други – със също толкова голям поток от болни, са приложили метода при 0,09%. Тези случаи показват, че сме в дълг на пациентите, защото начинът да подобрим качеството на лечение и да понижим смъртността от мозъчни удари е именно чрез диференцирана терапия. Освен венозната тромболиза, такава е и ендоваскуларното лечение.

– Кога може да се прилага ендоваскуларно лечение?

– Ендоваскуларно лечение може да се прилага и при хеморагични, и при исхемични инсулти. То е успешно и при аневризми и кръвоизливи. Поема се от Министерството на здравеопазването. Консумативите и процедурата струват до около 20 000 лева, но сега лечението вече е напълно безплатно. Само четири са медицинските центрове в България, където терапията се прилага – един от тях е УМБАЛ „Св. Марина”.

Това лечение позволява да се увеличи така нареченият терапевтичен прозорец до 6-тия час, но е добре пациентът да стигне до болницата възможно най-скоро. Така се намалява смъртността и инвалидизацията.

– Какви са предимствата на тези методи и приложими ли са те за всички пациенти с инсулт?

– Диференцираната терапия не е подходяща за всички. При тромболизата увреденият съд се прочиства с медикаменти, които разтварят тромба. Времевият прозорец за реакция обаче е ограничен до 4 часа и половина. Ако болният с остър инсулт има ритъмни нарушения и приема нови антикоагуланти, този метод не е приложим заради риска от кървене. Тогава може да се направи ендоваскуларно или вътресъдово лечение. То е спасяващо за пациенти с исхемичен инсулт, когато тромбът е запушил голям кръвоносен съд – вътрешна или средна мозъчна артерия, и венозно лекарство не може да го разтвори. С микрокатетри се стига до засегнатото място, прекарва се стент и с него се изважда тромбът. Тази терапия е ефективна до шестия час. У нас, благодарение на здравното министерство, тя бе въведена като методика през 2016 г. – броени месеци, след като това се случи в Европа. И въпреки че стентовете са много скъпи, болните не плащат нищо. Но за жалост вода газим, жадни ходим, защото въпреки разписаната методика, това лечение у нас се прилага само в две университетски болници – в “Св. Анна” в София и в “Св. Марина” във Варна.

– Защо големи здравни заведения с центрове за лечение на инсулт избягват диференцираната терапия?

– Най-общо заради пропуски в организацията. За да провеждаш тромболиза, трябва да разполагаш със специалисти и техника, които да работят без почивка 365 дни в годината. Нужна е и инфраструктура – интензивно отделение за инсулти, неврохирургия и непрекъснато обучение. Този комплекс от изисквания е спирачка за много болници. За ендоваскуларното лечение е необходим мултидисциплинарен екип от невролог, неврохирург, съдов хирург, анестезиолог и физиотерапевт за ранна рехабилитация, както и магнитен резонанс, специализиран ангиограф, отделение по диализа.

– Но у нас университетските болници са повече от две, нямат ли другите всичко необходимо?

– Има лечебни заведения, които отговарят на всички стандарти, но им липсва практика. Първо трябва да имат опит във венозната тромболиза, за да приложат вътресъдово лечение, тъй като мозъкът е нещо много сложно и в него не може да бърка всеки. Когато си начинаещ, винаги има страх, да не усложниш болния. Смятам обаче, че е недопустимо страхът да е водещ. Медицината напредва и не можем да си позволим да изоставаме, ако реално искаме да помагаме на болните. Казвам го от опит, защото в “Св. Марина” прилагаме ендоваскуларното лечение от повече от 8 г., когато все още беше иновативна практика. Началото не беше никак лесно, но с обучение и практика всичко се получава.

– Колко пациенти с инсулт лекувате годишно чрез диференцирана терапия?

– От 2016 г. вътресъдово лечение сме приложили на 8 души, а венозната тромболиза варира всяка година. За миналата при 1630 приети пациенти, сме приложили метода при 42, други години сме стигали и до 8% от всички лекувани. От 2 г. в Медицинския университет във Варна се провеждат и обучения по тези две високоспециализирани дейности. Всички колеги могат да се включат в тях. За да стимулираме напредъка в тази област, организирахме и първата национална конференция по инсулт. Ще правим такива конференции през година, защото на тях стават ясни проблемите и се търсят начини за решението им. А през останалото време ще има практически обучения с лектори на световно ниво. Целта е всички центрове за лечение на инсулти у нас да направят крачка напред. Убедена съм, че с желание, упоритост, обучение, екипност и инфраструктура постепенно можем да направим така, че да не сме в челните позиции по смъртност от инсулти.

– От години работите за създаване на регионална мрежа за лечение на инсулти в Североизточна България. Какъв е ефектът от нея?

– Още през 2009 г. поставихме началото на изграждането на тази мрежа, чиято цел е да оптимизираме времето за реакция. Всяка година обучаваме по два пъти лекарите от спешната помощ, поддържаме тясна връзка и между болниците в Североизточна България, което е много важно, когато всяка минута е ценна за спасяването на живот. Тази година с корекции в пътеката за венозна тромболиза отпадна и едно от основателните притеснения на малките болници. Преди те не можеха да си покрият разходите, ако са направили процедурата на пациент, но тя не даде нужния ефект и се наложи да го пратят при нас за ендоваскуларно лечение. Сега пътеката им се заплаща и в този случай.

– Само в Североизточна България ли има такава мрежа?

– На този етап това си остава регионална инициатива. Искаме да стане национална, тъй като не бива да крием един от друг какво работим, а да предаваме и обменяме знания и опит.

– Ръководената от Вас клиника участва в международен регистър за лечение на инсулти, в който се проследява състоянието на пациентите до третия месец след изписването от болница. Какво сочат резултатите?

– Клиниката ни участва в международния регистър от 2011 г. като един от центровете, в които се приемат пациенти с тежки усложнения. Данните сочат, че тези, при които е приложена венозна тромболиза, се възстановяват много по-добре от останалите. Смъртността по време на престоя в болница при нас е съизмерима с тази в останалите центрове в регистъра от цял свят. Но на третия месец след изписването при нас тя достига 24% при средна за останалите между 14 и 16%. Това повдига въпроса за връзката между болничната и доболничната помощ и за липсата на информация какво се случва с човека, след като напусне клиниката. Масово болните си отиват вкъщи, тъй като хосписите са скъпи, а центровете за рехабилитация са малко. Всеки център за лечение на инсулти у нас е длъжен да има рехабилитатор и кинезитерапевт, но повечето поддържат минимума, което не е от полза за пациентите. В нашата клиника от 5 г. имаме такива специалисти на щат и ефектът е видим – намаляват инфекциите, болните по-бързо се изправят на крака, защото рехабилитаторът и кинезитерапевтът не са с тях почасово, а цял ден. Те обучават и близките им.

– Освен лекар сте и преподавател. Интересна специалност ли е неврологията за студентите и колко от младите медици остават да работят тук, след като приключи специализацията им?

– С годините младите хора стават все по-пробивни и идейни. Още от студентската скамейка искат да се ориентират какво точно ще работят. Неврологията не страда от дефицит на интерес. Дори имаме студенти, които идват допълнително да се обучават в клиниката, преди да е дошло време да се дипломират. В момента имам 10 специализанти, надявам се да останат да работят при нас, както е ставало досега. Стига да ти се учи, университетската болница дава огромни шансове за развитие и в практиката, и в научната дейност. Петима от моите специализанти, например, вече са асистенти в Медицинския университет.

– Има ли други нервни болести, при които честотата се увеличава като при инсултите?

– Не бих казала. Но много от нервните болести, за които доскоро се считаше, че са нелечими, вече се лекуват. Ще дам пример с Паркинсон. Тази болест се контролираше само с медикаменти, но вече навлиза и оперативното лечение. Скоро ще започнем да правим дълбока мозъчна стимулация на пациенти с Паркинсон. Това е изход от омагьосания кръг, при който организмът свиква с лекарствата, но дозировката им не може повече да се увеличава. С малки електроди и подкожно устройство, подобно на пейсмейкър, се стимулират засегнатите ядра на мозъка. Така се намаляват и дозите на лекарствата. Лечението е подходящо и за болни от дистония, епилепсия, тежка депресия. Друга сфера с голям потенциал в неврологията са стволовите клетки. Центърът по костномозъчни трансплантации в “Св. Марина” вече има натрупан опит с 18 алогенни и 68 автоложни трансплантации. Освен че лекуват тежки хематологични заболявания, се проучва ефектът им при множествена склероза, а в света се правят изследвания за прилагане на този метод и при болни от Паркинсон.

Проф. д-р Силва Андонова е ръководител на Втора клиника по нервни болести в УМБАЛ “Св. Марина” във Варна, директор по лечебно-диагностичната дейност на болницата, а от началото на тази година е и национален консултант по интервенционална неврология. Преподавател е в катедра “Нервни болести и невронауки” в Медицинския университет във Варна. Национален координатор на международния регистър за инсулти SITS и представител за България по проекта на Европейската организация по инсулт ESO-EAST.

–––––––––––––––––––––

Източник: МУ – Варна