Грешка при интубирането е причината за смъртта на 31 – годишната родилка в МБАЛ – Благоевград

Грешка в при интубирането е непосредствената причина за смъртта на 31 – годишната родилка в МБАЛ Благоевград. Това става ясно от проверката на ИА „Медицински одит“ и от аутопсионния протокол.

Жената почина на 17 юни по време на планирано секцио, заедно с нероденото си дете. Непосредствената причина за смъртта се оказа механичната асфиксия, поради неправилно поставена интубационна тръба.

От проверката на ИА „Медицински одит“ два пъти е правен опит за интубиране на родилката. След първата интубация се появяват съмнения, че тръбата не е поставена правилно. Пациентката е екстубирана, събудена. Започват действия за повторна интубация, няколко минути след която пациентката умира, въпреки че извършени множество реанимационни действия.

От доклада на патолога, става ясно, че интубационната тръба се намира фарингса и хранопровода. 

От констатациите на МН става ясно, че са допуснати редица нарушения в предоперативния период.

Не е извършена оценка по Mallampati, по която се преценява колко трудна би била интубацията въз основа на разстоянието от основата на езика до небцето. Не са били взети под внимание анатомични особености на гръдния кош и шията, които обаче не са взети предвид и не са отразени в медицинската документация.

Извършени са редица нарушения по смисъла на Закона за здравето, като на пациентката не е осигурено правото на достъпна и качествена здравна помощ, нито е осигурена безопасност при процедурите съпровождащи лечението. Нарушено е и друго нейно право:

„Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”.

В доклада на Медицински надзор са отразени всички нарушения, задължителни предписания – няма.

Родилка и бебе починаха при планово секцио

В случая, жената е била насочена към раждане чрез церово сечение, поради рискове от проведено предишно секцио.