Протокол за поведение в условията на пандемия от COVID-19 при органно донорство и трансплантации

1. Общи положения

На 30 януари 2020 г. СЗО обяви избухването на пандемия от нов коронавирус (COVID-19) и постави световната трансплантологична общност и пациентите, чакащи за органна трансплантация пред сериозно предизвикателство. Трансплантираните пациенти са изключително податливи на инфекции в резултат на имуносупресията и инфектиранорането може да бъде фатално. В световната научна литература липсват данни за влиянието на новият вирус при трансплантирани пациенти. Липсата на ефективно лечение прави предпазването от заразяване единствената стратегия към момент. Вирусът се предава по въздушно-капков път, като липсва достатъчно научни доказателства за предаването му по други пътища. Органната трансплантация се извършва съгласно утвърдените протоколи и медицински стандарти, като се предприемат следните допълнителни мероприятия:

1. Ясно дефиниране на отношението полза-риск
   1. Осигуряване безопасност на реципиентите
   1. Осигуряване безопасност на живите донори
   1. Осигуряване на безопасност за трансплантационните екипи (експлантационни, траснплантационни)
   1. Логистика свързана с реанимационните отделения (липса на легла или персонал в реанимация)
   1. Безкомпромисно спазване правилата за хигиена, противоепидемичните мерки и препоръките на здравните власти

КОВИД 19 е остро респираторно заболяване, причинено от нов корона вирус, с наименование SARS-CoV-2. След изолиране на генома му е установено, че принадлежи към групата на Beta – коронавируси. Той е третият патогенен такъв, преминал от животински вид към човек – след SARS и MERS, които предизвикаха световни епидемии през 2003 и 2012 г.

Инкубационен период – 5 – 6 дни средно, с граници 2 – 14 дни. Има единични описани случаи на демонстриране на заболяването след 28 и 33 дни след контакт.

Симптоми – леки: хрема, болки в гърлото, суха кашлица, умора и отпадналост, повишена продукция на храчки, мускулни и ставни болки, главоболие, повишена температура;

Тежки: висока температура над 38 гр С, затруднено дишане, пневмония, АРДС, септичен шок;

Други: при около 18% има диария, гадене и повръщане, коремни болки са забелязани при някои пациенти; загуба на усещане за вкус и мирис; при 36.8% са регистрирани неврологични симптоми – главоболие, унесеност, атаксия, епилепсия, остро нарушение на мозъчното кръвообръщение; при около 9% има периферни нервни усложнения, вкл. Синдром на Гилен Баре;

Патогенеза и тропизъм – постъпва в клетката и се реплицира там, чрез АСЕ2 рецептори

Предаване – разпространява се капково,чрез капчици, които се емитират при кашляне, кихане, говорене и дишане. Заразяване е възможно също чрез аерозол-генериращи процедури, като интубация, неинвазивна вентилация, трахеостомия, КПР, мануална вентилация преди интубация, бронхоскопия, ендотрахеална аспирация и др. възможно е предаване на инфекцията и след докосване на заразена повърхност с ръце и след това докосване на лице, очи, нос или уста. При около 48% от пациентите е доказан причинител във фецес, като вирусна РНК е доказвана по-често при пациенти с гастроинтестинални симптоми, отколкото при такива без.

Инфекциозен период – много неща остават неизвестни. Протичането е твърде пъстро и не позволява към момента категорични заключения. Ясно е, че колкото е по-голям вирусният товар, толкова контагиозността е по-висока. Протичането обаче зависи от организма на гостоприемника, а не от товара вируси. Най-контагиозно е заболяването до около ден 5 от начало на симптомите. Вирусният товар постепенно намалява след първата седмица. Възрастни пациенти и такива с коморбидитет вероятно имат по-висок товар и вероятно разпространяват вируса по-дълго време. При някои пациенти вирусна РНК се доказва и около ден 20 след старт на симптомите, но това няма връзка с тежестта на протичане. Описани са и асимптомни протичания при някои заразени. Пресимптомно заразяване се приема за възможно между ден 1 и 3 преди поява на оплаквания.

Имунитет – антитела започват да нарастват средно около 10 дни след начялото на симптомите. При повечето пациенти сероконверсия се наблюздава в рамките на първите три седмици след първа изява на симптоми. За момента не е известно, колко продължително имунитетът остава активен след инфекцията.

Издържливост на вируса извън гостоприемник и инактивация – вирусът е стабилен в капките и върху повърхности – в лабораторни условия е установено стабилно състояние върху пластмасови, стоманени, медни и картови повърхности за няколко дни, описани са до 9 дни. Дезинфекция с натриев хипохлорид и алкохол 62-71% редуцира сигнификантно наличието му.

Диагностични инструменти – молекулярна диагностика – RT-PCR, серологични тестове, лабораторни показатели

ОБОБЩЕНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ COVID 19

Инкуб. Период	Средно 5-6 дни	Граници 2 – 14 дни
Симптоми	Леки                     тежки	Хрема болки в гърло суха кашлица отпадналост повишено храчкообразуване мускулни и ставни болки главоболие повишена темп. до 38 гр рядко – годене и повръщане, аносмия, дисгеузия   температура над 38 гр затруднено дишане пневмония АРДС септичен шок
Диагностика	директна индиректна	– PCR – Серология,СТ, – лаборатория (повишен СRP, абсолютна лимфопения <1500)
Предаване	Директно               индиректно	Чрез капки, продуцирани от кашлица, кихане, говорене, дишане, както при обикновен грип   чрез аерозоли от аерозол-продуциращи процедури   при допир и пренасяне от заразена повърхност
Рискови фактори	– Заболявания на дихателните пътища и б. Дроб – Хронични сърдечни заболявания – захарен диабет – Хронични бъбречни заболявания, хемодиализа и бъбречна трансплантация – редуциран имунитет при автоимунни заболявания, след органна трансплантация, хематологични заболявания, вродени заболявания или терминални състояния – затлъстяване
Имунитет	Сероконверсия след поне 10 дни от началото на симптомите

• Мерки, свързани с донора

Осъществяването на всяка донорска ситуация се извършва съгласно утвърдените медицински протоколи и стандарти. В допълнение към тях задължително се извършват следните допълнителни мероприятия:

• Снемане подробна епидемиологична анамнеза за донора:
  • Известна инфекция с SARS-CoV2 (предходни тестове)
  • Карантина по повод на SARS-CoV2 – текуща или изтекла преди по-малко от 28 дни.
  • контакт с инфектирани пациенти SARS-CoV2 през последните 28 дни
  • контакт с пациенти подложени на карантина през последните 28 дни
  • пребиваване на места с висока честота на инфектирани – постоянно или през последните 28 дни.
  • пътуване в чужбина (последните 14 дни)
  • други рискови фактори
  •  До донора не се допуска друг персонал, освен членовете на екипа, оказващ пряко грижа за него и необходимите консултанти. Препоръчително е членовете на екипа да бъдат сведени до минимум и да не бъдат променяни до приключване на донорската ситуация.
  •  Екипът, полагащ грижи за донора, задължително използва лични предпазни средства в пълен обем (маска, шлем, ръкавици) и спазва правилата за хигиена. Спазват се всички указания за безопасност в лечебното заведение, в което е донорът.
  • Клиничен преглед и активно търсене на симптоми на инфекция със SARS-CoV2
    • Наличие на фебрилитет
    • Наличие на грипоподобни състояния, кашлица, хрема, ринит
  • Лабораторни изследвания
    • Изследване на секрет от носоглътка или трахео-бронхиално дърво за наличие на вируса с PCR тест, максимум 72 часа преди експлантацията.
    • Пълна кръвна картина (обръща се специално внимание на броя на лимфоцити)
    • Пълен биохимичен скрининг (включително феритин)
    • Изследване на разширена хемостаза и Д-димери

Всички изследвания се предоставят на трансплантационния  екип, който може да поиска допълнителни изследвания или проследяване на резултатите в динамика.

• Образни изследвния
  • Рентген на бял дроб
  • КАТ на белия дроб

АБСОЛЮТНИ КОНТРАИНДИКАЦИИ:

– потвърден случай на COVID-19 – активна инфекция

– донор, който е живял или е посещавал район с потвърдени случаи на COVID-19 през последните 28 дни и проявява клинични симптоми на заболяването;

– донор, които е имал контакт с потвърден случай през последните 28 дни и проявява симптоми на заболяването. За контакт следва да се счита и престой в интензивно отделение или лечебно заведение с потвърдени случаи на COVID-19;

– донор, който е живял или е посещавал район с потвърдени случаи на COVID-19 през последните 28 дни, но НЕ проявява симптоми на заболяването задължително следва да бъде тестван за инфекция със SARS-CoV-2. При положителен или неубедителен резултат НЕ се пристъпва към експлантация.

– донор, който е имал контакт с потвърден случай през последните 28 дни и НЕ проявява симптоми на заболяването, задължително следва да бъде тестван за инфекция със SARS-CoV-2 (PCR метод). При положителен или неубедителен резултат НЕ се пристъпва към експлантация.

Резултатите от епидемиологичното проучване и проведените изследвания се обобщават във „Форма за проверка на риск от COVID-19 – потенциален донор“, която се използва при преценката за възможността за реализиране на донора. Формата се попълва на базата на анамнеза, вписана в история на заболяването на пациента, резултати от проведени изследвания при постъпването, по време на престоя и по време на кондиционирането, както и от анкета на близки на донора.

ФОРМА

 ЗА ПРОВЕРКА НА РИСК от COVID 19 – ПОТЕНЦИАЛЕН ДОНОР

ПОТЕНЦИАЛЕН ДОНОР ……………………………………………………………..

ПРОТОКОЛ МС ……………………………………………………………………………

Моля попълнете с „Х“ правилния отговор

Симптоми през последните 28 дни	ДА	НЕ	Забележка
Повишена температура
Хрема
Зачервяване и парене на очите
Мускулни/ставни болки
Суха кашлица
Затруднено дишане
Болки/бодежи в гърдите
Посиняване на устните на лицето
Гадене, повръщане, коремни болки
Световъртеж, замаяност
Загуба на вкус и обоняние
Умора, отпадналост
Контакт с потвърден COVID 19
Пребиваване в друга държава
Контакт с поставен под карантина
PCR тест
Имунологичен тест
CRP
Лимфоцитен брой
СТ на бял дроб
Заключение COVID 19
Пребивавал ли е в друга държава последните 28 дни
Имал ли е контакт с лица положителни за ковид последните 28 дни
Имал ли е контакт с лице поставено под карантина последните 28 дни

Извършил анкетата ( семейство ) …………………………………………………………………..

ПОДПИС  …………………………………………………………………………………..

ДАТА ……………………………………………………………………………………………………………..

КООРДИНАТОР …………………………………………………………………………………………….

По отношение на живите донори всеки трансплантационен център извършва индивидуална оценка на съотношението полза/риск за конкретната двойка „донор – реципиент“. В случай, че се пристъпи към живо донорство:

– следва да се спазват всички по-горе описани мерки. Изборът на образно изследване е по преценка на трансплантационния екип.

– донорът е необходимо да подпише информирано съгласие за даряване в условията на разпространение на COVID-19, след разясняване на рисковете, които произтичат от интервенцията;

– препоръчително е активно проследяване на състоянието на донора до 14 дни след даряването за проява на симптоми, свързани с COVID-19.

• Мерки, свързани с реципиента

Осъществяването на органна трансплантация се извършва съгласно утвърдените медицински протоколи и стандарти. В допълнение към тях задължително се извършват следните допълнителни мероприятия:

• Снемане подробна епидемиологична анамнеза на реципиента
  • Известна инфекция с SARS-CoV2 (предходни тестове)
  • Карантина по повод на SARS-CoV2 – текуща или изтекла преди по-малко от 28 дни.
  • контакт с инфектирани пациенти SARS-CoV2 през последните 28 дни
  • контакт с пациенти подложени на карантина през последните 28 дни
  • пребиваване на места с висока честота на инфектирани – постоянно или през последните 28 дни.
  • пътуване в чужбина (последните 14 дни)
  • други рискови фактори

• Изолиране на реципиента в отделен бокс/стая и ограничаване достъпа до него
  • Екипът полагащ грижи за реципиента, задължително използва лични предпазни средства в пълен обем (маска, шлем, ръкавици) и спазва правилата за хигиена. Не се допуска контакт на реципиента с други пациенти! Спазват се всички указания за безопасност в лечебното заведение, в което е настанен реципиентът.
  • Клиничен преглед и активно търсене на симптоми на инфекция със SARS-CoV2
    • Наличие на фебрилитет
    • Наличие на грипоподобни състояния, кашлица, хрема, ринит
  • Лабораторни изследвания
    • Изследване на секрет от носоглътка или трахео-бронхиално дърво за наличие на вируса с PCR тест максимум до 48 часа преди трансплантацията
    • Пълна кръвна картина (обръща се специално внимание на броя на лимфоцити)
    • Пълен биохимичен скрининг (включително феритин)
    • Изследване на разширена хемостаза и Д-димери

Всички изследвания се предоставят на трансплантационния  екип, който може да поиска допълнителни изследвания или проследяване на резултатите в динамика.

• Образни изследвания
  • Рентген на бял дроб или
  • КАТ на белия дроб

(по преценка на трансплантационния екип).

Реципиентът подписва изрично информирано съгласие за трансплантация при условията на разпространение на COVID-19 след разясняване на потенциалните рискове от провеждането й.