Онкологът: Кога и за кое се прави скрининг за рак?
Каква е истината за ползата от скрининга за рак? Колко ефективен и необходим е скринингът за ефективен контрол на различни злокачествени тумори? За това на страницата си в Facebook , разказва онколог Даниел Строяковский.

Онкологът отбелязва уместността на темата за онкологичния скрининг: разгорещена дискусия се води не само в социалните мрежи, но и на професионални конференции. По-долу даваме текста на публикация от Данил Строяковски след малко редактиране. Моля, обърнете внимание, че много от позициите, изразени от специалиста, не са отразени в съвременните онкологични указания и могат да се считат само за негово лично мнение. Ако трябва да решите скрининг въпрос, свържете се с Вашия лекар.

Даниил Строяковский в сряда Предупреждение! Длинный текст. На просторах фейсбука и на конференциях с постоянной частотой разгорается дискуссия о необходимости различных скринингов онкологических заболеваний. Идея, выявить рак как можно раньше и простым хирургическим способом вылечить, охватила и медицинское начальство, и онкологическое начальство, и «общественность» (которая разбирается во всех вопросах).
Идея скрининга построена на простых постулатах:
Люди умирают от онкологических заболеваний, котор…Вижте повече
Идеята за скрининг се основава на прости постулати:
- Хората умират от рак, който се диагностицира в по-късните етапи.
- Ако същите тези ракови заболявания се открият в ранен стадий, тогава те могат лесно (хирургически) да бъдат излекувани, няма да има късен стадий и съответно няма да има смърт.
- Необходим е прост, евтин и достъпен инструмент, който може да идентифицира този ранен етап.
Като пример е скринингът на рак на шийката на матката, който, когато се използва напълно, намалява риска от смърт от това заболяване. Скринингът за рак на шийката на матката е наистина добра история. Но защо е успешна?
- Тази локализация е достъпна за визуална проверка.
- Този тумор обикновено не расте много бързо.
- Има ясна биологична стадий на рак: дисплазия, след това карцинона in situ, след това инвазивен рак с постоянен растеж.
- Ракът на маточната шийка се появява в зоната на трансформация на епитела (екзоцервикс в ендоцервикс) – това е тясна ивица около периметъра на входа на цервикалния канал с ширина около 1 мм. Така е при 95% от пациентите. Едно завъртане на четката за биопсия и получавате адекватен материал за диагноза.
- Прост цитологичен тест (намазка на ПАП), който корелира с хистологията.
- Най-важното е, че биологичната причина за тумор при около 95% от жените е една и съща – човешкият папиломен вирус.
Тоест, ракът на шийката на матката е в идеална позиция за скрининг.
Работи ли? Ако жените посетят гинеколог, а гинеколозите направят всичко, което трябва да се направи (преглед на кресло, вземане на намазка, изпращане за цитология). Именно в този случай смъртността всъщност намалява поради идентифицирането на тумор в ранен стадий на развитие.
В реалния живот всичко е по-сложно. Жените не ходят, а гинеколозите не гледат (има малко време за всяка жена). А процентът на напредналите стадии и смъртните случаи от това заболяване е все още висок, въпреки факта, че непрекъснато жените се призовават да отидат при гинеколога.
С рака на гърдата нещата са по-сложни.
Когато е бил изобретен мамографски скрининг (70-те години на миналия век), ракът на гърдата се възприема от онколозите като едно-единствено заболяване. Изглежда, че чрез въвеждане на скринингова мамография човек може да обхване цялата болест с един прост метод. И първоначалните данни от изследванията дават увеличение не само в ранните етапи, но и неекспресирано (статистически значимо) намаление на смъртността.
Но с течение на времето (особено към края на 2000-те години) стана ясно, че ракът на гърдата е група от различни заболявания, които са много различни в биологичния си ход. Стана ясно, че скринингът разкрива като цяло хормонално позитивен, HER2 отрицателен вариант с ниска скорост на делене (или ниска Ki67 – маркер на пролиферативна активност). По ирония на съдбата тази форма на рак е най-благоприятна за биологията и на фона на съвременната терапия, размерът на първичния тумор (който вижда мамографията) няма значение.
Преобладаващо, пациентите с тази форма на рак се възстановяват с модерно хирургично и медикаментозно лечение (предимно хормонална терапия) и лъчева терапия (ако е била извършена щадяща органите хирургия).
В допълнение, скрининговата мамография улавя ракови заболявания in situ (или интрадуктални карциноми). До голяма степен ракът на гърдата in situ е крайният продукт от еволюцията на тази форма на рак и не се трансформира в инвазивен рак. Разбира се, не винаги: ракът G3 се намира сред ракови заболявания in situ и може да се превърне в инвазивен рак. Но не е често срещано.
В САЩ повече от 60 000 ракови заболявания се откриват ежегодно in situ (през 2018 г. – около 63 000), а в Руската федерация само в района на 1000. Фората ли са различни? Отчасти да. Нямаме афро-американски жени, които по-често боледуват от това. Но белите хора са приблизително еднакви. Така че основният проблем е свръхдиагностиката.
Почти никой не умира от рак in situ. Но те получават лечение: операция, лъчева терапия, хормонална терапия. По принцип медицината работи, поставя диагнози, активно лекува, парите отиват от застрахователните компании до джобовете на работниците. Само пациентите изпитват тежък стрес (имам рак!), След това лечение (от което има усложнения), след това „щастието“ на възстановяването и основна мисъл: „ами ако болестта се върне и има метастази?“
В Съединените щати през 2018 г. са диагностицирани 266 хиляди нови случая на инвазивен рак на гърдата (освен in situ). В Русия през 2018 г. – около 70 700, т.е. приблизително 3 пъти по-малко. Освен това женското население над 25 години (когато може да се появи рак на гърдата) в Руската федерация е по-малко, отколкото в Съединените щати, само 1,8 пъти. И поради идентифицирането на ранните етапи в САЩ, стандартизираната смъртност на 100 000 женско население е по-ниска, отколкото в Руската федерация, където няма скрининг? Според официалната статистика на 100 000 женско население, в САЩ смъртността от рак на гърдата през 2017 г. е 21,2, а в Руската федерация 14,2. И това въпреки факта, че нямаме мамографски скрининг. Така че проблемът е друг. Умират от по-късните етапи.
Оказва се, че често случаи от етап 1 и in situ, стават голяма част от напредналите етапи! Как е възможно това? И така, има агресивни форми на рак на гърдата, които „се изплъзват” чрез скрининг: три пъти отрицателен ~ 10% от всички форми, HER2-положителен ~ 18% от всички, хормонално-позитивен с високо ниво на пролиферативна активност (висок клас) от 10 до 50 % от всички (според различни източници), инвазивният лобуларен рак е ~ 14% от всички (което е слабо видимо като цяло при мамографията) и протича много коварно (от изключително бавен курс до изключително агресив
Днес лечението на рак на гърдата става толкова ефективно, че можем да предотвратим смъртта от рак на гърдата, дори, ако той не беше открит на 1-ви етап. Етап 2 и 3 са лечими при повечето пациенти. Това е особено вярно за HER2 положителен рак и значителна част от хормонално позитивните. Но дори и в тройно-отрицателна форма се наблюдава положително движение (според мен, поради интеграцията на платино-съдържаща химиотерапия и в близко бъдеще имунотерапия). Жените трябва да знаят, че скринингът за мамография на рак на гърдата не е толкова положителен, колкото проблем. За 10 години годишен скрининг почти половината ще има поне една аларма – има подозрително образование! По-нататъшна пункция или биопсия, мнозинството имат отрицателен отговор. Но отрицателният отговор не е гаранция за липсата на тумор. Ами ако не си ударил? Или са взели материала неадекватно? Или чашите са смесени, защото в този ден са дошли много жени. Освен това съществува риск от операция при липса на рак. Или мастектомия за рак in situ. Освен това стресът от подозренията, дори и тези, които не са се материализирали, не изчезва напълно. Стресът продължава и се отразява на обикновения живот на жената и нейното семейство.
Не говоря за факта, че съществуващата инфраструктура не е готова за такъв приток на потенциални пациенти и инвазивни процедури. Това означава, че тези, които имат тумор, в никакъв случай не попадат доброволно на опашката и стадийът на заболяването им става по-голям. Но ако една жена не се страхува от потенциалния негатив от мамографския скрининг и все още иска да се подложи на мамография, тогава моля. Трябва да преценим плюсовете и минусите. Но това не трябва да е държавна програма, тъй като е вредно в национален мащаб. Никой обаче не отменя ползите и ефективността на диагностичната мамография.
Скрининг на рак на щитовидната жлеза
В страни, където е – това е епидемия от диагнози! В по-голямата си част този вид рак е един от най-бавните и може да продължи 20-30 години. Смъртността от тази форма на рак не се е променила от началото на 70-те години, когато нямаше ултразвук и всички не са поставили сензора върху щитовидната жлеза. Оттогава броят на случаите се е увеличил до 10 пъти (например Южна Корея), а смъртността е била и остава същата. Кой спечели? Хирурзи, производители на оборудване, производители на лекарства за заместване на щитовидната жлеза. Само загубени пациенти (предимно жени, между другото, отново няма късмет).
Рак на простатата
Друг на пръв поглед успешен модел е PSA тестът. Масовият скрининг е довел до голям брой ранни етапи, но процентът на късните етапи не се е променил. Освен това, дори да не направите нищо и просто да наблюдавате тези с растеж на PSA, смъртността е приблизително същата като при тези, които са били подложени на радикална простатектомия или са били подложени на лъчева терапия. Тъй като повечето от тези форми са с бавен ток и не влияят на продължителността на живота. Но възможно ли е да се сдържате и да не правите нищо, ако PSA е над нормата? Това е страшно, но изведнъж това е началото на агресивна форма на рак на простатата, особено след като уролозите обещават да спасят (не по-малко) живот. Вярно, с цената на импотентност и инконтиненция на урината (за мнозина). Но това е след това и сега спестяваме! Днес дори в САЩ (със своето медицинско лоби) те са се отказали от рутинната употреба на PCa скрининг с PSA при мъже с обичайния риск от заболяване. Вредата от лечението надвишава ползата. Друго нещо са мъжете с висок риск, тези с кръвни роднини са имали рак на простатата, особено афро-американците. Но нямаме много афро-руснаци.
Това не означава, че беше много лошо, че в продължение на много години имаше скрининг на PSA. Хирурзите се научиха как да оперират, разработиха (включително поради тази операция) лапароскопия, роботизирана хирургия, патологични изследвания на този орган, научихме много за биологията на това заболяване, благодарение на голям брой операции и пациенти с този тумор. Вероятно нямаше друг начин. Но сега, когато стане ясно, че тази форма на скрининг е вредна, струва си да я изоставим на държавно ниво и да я оставим само в риск.
Рак на белия дроб
Фактът, че флуорографията не е за рак на белия дроб, е ясен отдавна. Сега нова тема: КТ на гръдния кош при пациенти в риск – пушачи над 30 опаковки години. Кои са тези хора? Най-вече мъже, които не само пушат, но и наистина не харесват лекарствата. Те не желаят да бъдат преглеждани. Това не са жени, които тичат при лекаря за всяко кихане и се тревожат за здравето си. Освен това пакетите цигари в продължение на години съсипват не само белите дробове, но и сърдечно-съдовата система. При толкова много конкурентни заболявания не всеки може да се обърне към хирургично лечение, ако е необходимо.
Но нека вземем идеалната ситуация: всички злонамерени пушачи искат да живеят без придружаваща тежка патология. Всъщност има изследвания, които доказват, че в тази група е възможно, поради по-ранно откриване, да се намали броят на късните етапи и да се спаси част от живота. Но за да се постигне това, е необходима инфраструктура: КТ, лекари, после биопсии, след това лечение. И може да има повече от една фокусна зона, но много и кой от тях има рак? Някаква биопсия? А белият дроб не е шийката на матката, млечната жлеза или простатата. Белият дроб е дълбок и диша. Биопсията е крие опасност от пневмоторакс и други усложнения, особено на фона на белодробния емфизем, при заклети пушачи. Всичко е много сложно.
Освен това биологично ракът на белите дробове е много хетерогенно заболяване. Дори сред заклетите пушачи има различни форми: дребноклетъчен невроендокринен, плоскоклетъчен, аденокарцином. Дребноклетъчният (15% от рака на белия дроб), поради естеството на растежа, е почти невъзможно да се види рано: той расте под лигавицата в основните бронхи и докато блокира бронха или се появят метастазите в медиастиналните лимфни възли, това е почти невъзможно да се забележи, дори и при КТ. И когато забелязаха, това е напреднал етап. Практически е безполезно да го управлявате. Плоскоклетъчният карцином също не е по-малко коварен, той също най-често гнезди в големи бронхи. Но поради екзофитния си растеж малко по-добре може да се види при КТ. Това е само въпрос на пушачите.
А непушачите? За съжаление, броят на рака на белите дробове сред непушачите расте. Особено в развитите страни и при жените. И причината не е ясна. Около 13400 са жените с белодробен рак в Руската федерация през 2018 г., – почти 7 пъти по-малко, отколкото в Съединените щати – над 112 хиляди през 2018 година. Как е възможно да се идентифицира рискова група? Между другото американците пушат не по-малко от нас. Като цяло КТ скринингът за рак на белия дроб е ниша и сложна тема. Не е напълно ясно дали си струва да се прави, при положение, че пациенти със съществуващи оплаквания и подозрения за рак на белия дроб чакат КТ седмици наред.
Колоректален рак (рак на дебелото черво)
При колоректалния рак има превенция – не скрининг. Това е колоноскопията и отстраняване на полипи на дебелото черво. Повечето ракови заболявания на лявата половина на дебелото черво, включително ректума (80%), се развиват от доброкачествени полипи, които могат да станат злокачествени. Направена колоноскопия, видян и отстранен полип е равно на предотвратен рак. С рака на дясната половина на дебелото черво е по-сложно. Не винаги е от полип.
Този тип профилактика изисква скъпа инфраструктура: стаи за колоноскопия, колоноскопи, ендоскописти, анестезиолози (без упойка е трудна процедура), командировани патологични отделения с лекари за оценка на отстранения материал и др.
Скринингът на изпражненията за окултна кръв може да помогне за откриване на рак в ранен стадий. Но не съм много сигурен, че много хора ще се съгласят да ровят в лайна, дори и в собствените си. Също проблем, и не толкова смешно.
Като цяло, разбира се, си струва да се насочим към превенцията на колоректалния рак с помощта на колоноскопия.
Не се прави достатъчно скрининг и за меланом. Може би защото при нас го няма толкова много, колкото в страни с бяло население и ярко слънце. Въпреки че количеството на меланома на кожата се е увеличило драстично през последните години (35% за 10 години, може би ще ни е необходим скрининг в близко бъдеще. Ще картографираме всички бенки по тялото и с най-малкото подозрение ще вземаме биопсия.
Сега за превенцията
Разбира се, на първо място трябва активно да говорите за необходимостта от здравословен начин на живот и спиране на тютюнопушенето. В тази връзка е необходимо по всякакъв начин да се „вкара“ пушачите в „гетото за пушене“. Но реалният резултат от тази работа ще бъде видим след 2-3 десетилетия. Наивно е да мислим, че всички ще се уплашат и ще се откажат от тютюнопушенето, както и да ядат и пият по-малко. Това, което наистина може да се направи днес, е ваксина срещу HPV. И момичета, и момчета. Това не само ще помогне за предпазване от рак на шийката на матката, но и от плоскоклетъчни карциноми на главата и шията, свързани с HPV (предимно рак на орофарингса, както за мъже, така и за жени). От моя собствен опит: по-голямата ми дъщеря и сина ми бяха ваксинирани. С течение на времето страната ще получи имунитет на населението. Нашите деца и внуци ще бъдат защитени от тази инфекция и ще кажат благодарности (може би).
Най-неприятното нещо. Скринингът беше критикуван и нищо не беше предложено. Това е вярно. Офертата е различна. Разсейвайки се чрез скрининг и провеждайки постоянна дискусия по тази тема, ние сме „разсеяни от безполезен предмет“, като кошница с колбаси. Ще напишем и популяризираме скрининга и хората ще бъдат привлечени в клиники за медицински преглед. Тип ще бъде свикнал да следи здравето. Неверно, неоснователно твърдение. Всъщност това води до безсмислени следващи покупки на мамографи и писане на фалшиви доклади за свършената работа. Това води до друга симулация. Но винаги можете да припишете липсата на реални резултати на неблагодарното население, за което го правят всички, но те не отиват на медицински прегледи и прегледи.
През 2018 г. в Руската федерация над 600 хиляди възрастни се разболяха от рак, а над 3,7 милиона души бяха регистрирани като болни от рак и в процеса на лечение. Всички тези хора се нуждаят от най-бързата и квалифицирана медицинска помощ. През 2008 г. (само преди 10 години) 490 хиляди се разболяха за първи път и регистрираха 2,6 милиона души. Тоест, над 10 години плюс 110 хиляди случая годишно и повече от 1 милион регистрирани. В същото време онкологичната услуга не стана пропорционално по-голяма и още повече, че не може да бъде в крак с нарастващата хетерогенност на туморите, тяхната фрагментация и новите методи за лечение и диагностика.
Оказа се, че един от най-важните аспекти на помощта е разбирането на биологията на тумора (патологични и молекулярно-генетични изследвания) и тук възниква дълбока криза.
Най-сериозният недостиг на персонал в онкологията в почти всички секции и който не може да бъде решен за една нощ.
Когато елиминираме тези провали (или ангелите го правят вместо нас, което е по-вероятно), тогава ще бъде възможно да играете в прожекции.