Gardasil 9 – ваксина срещу рака на маточната шийка и гениталните брадавици (кондиломи)

Профилактичните ваксини срещу рак на маточната шийка (РМШ) са най-новото постижение на съвременната медицина в контрола на раковите заболявания чрез средствата на ваксинопрофилактиката. Този забележителен прогрес стана възможен след доказване на вирусната етиология на заболяването (откритие, отбелязано неотдавна с Нобелова награда), последвано от разработване и въвеждане в практиката на безопасни и високо ефективни папиломавирусни ваксини.

Високата честота и неблагоприятната прогноза на цервикалния карцином определят неговото значение като тежък проблем на съвременното обществено здравеопазване. Ежегодно в света се регистрират около 0,5 млн. нови заболели и 250 000 смъртни случаи. Прогнозите показват, че цената на всяко забавяне на ваксинацията с пет години се измерва със смъртта на нови 1,5 – 2 млн. жени в активна възраст.

В Европейския регион на СЗО РМШ е втората по честота форма на раково заболяване при жените на 15-44 години, след рака на гърдата. Данните показват, че всяка година нови 60 000 жени развиват рак на маточната шийка и почти половината от тях умират от заболяването, като зад тези общи цифри анализът разкрива драстични различия на показателите за заболяемост и смъртност в отделните страни. Най-голяма е тежестта на проблема в Източна Европа, където средната смъртност от цервикален карцином е над два пъти по-висока, отколкото в останалите части на региона, в които от години успешно се провежда организиран гинекологичен скрининг на популационен принцип. За сравнение, в най-засегнатите страни, като Румъния, Албания, Сърбия и Черна Гора честотата на заболяването е в границите 24 – 27/100 000 жени, а на смъртните случаи – от 10 до 13/100 000, докато в страни като Финландия, Швейцария, Малта, Испания, Италия и Холандия смъртността от РМШ е сведена до около 2/100 000.

Gardasil 9 е адювантна неинфекциозна, рекомбинантна, 9-валентна ваксина,  приготвена от високопречистени вирусоподобни частици (virus-like particles, VLPs) от основния капсид L1 протеин на четири HPV типа (6, 11, 16, 18), същите като в qHPV ваксината Gardasil или Silgard, и на 5 допълнителни HPV типа (31, 33, 45, 52, 58). Тя съдържа същия аморфен алуминиев хидроксифосфат сулфат адювант като qHPV ваксината. VLPs не могат да инфектират клетки, да се възпроизвеждат или да причиняват заболяване.

Счита се, че механизмът на действие на LI VLP ваксините се медиира от развитието на хуморален имунен отговор.
Включените във ваксината генотипове HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 ще бъдат наричани ваксинални HPV типове.

Въз основа на епидемиологични проучвания се очаква Gardasil 9 да предпазва от HPV типове, които причиняват приблизително: 90 % от случаите на цервикален карцином, над 95 % от случаите на аденокарцином in situ (adenocarcinoma in situ – AIS), 75-85 % от случаите на високостепенна цервикална интраепителна неоаплазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN 2/3), 85-90 % от свързаните с HPV случаи на вулварен карцином, 90-95 % от свързаните с HPV случаи на високостепенна вулварна интраепителна неоплазия (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN 2/3), 80-85% от свързан с HPV вагинален карцином, 75-85% от свързаните с HPV случаи на високостепенна вагинална интраепителна неоплазия (vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN 2/3), 90-95 % от свързан с HPV анален карцином, 85-90 % от свързаните с HPV случаи на високостепенна анална интраепителна неоплазия (anal intraepithelial neoplasia, AIN 2/3) и 90 % от гениталните кондиломи.

Показанието на Gardasil 9 се основава на:

• неинфериорна имуногенност на Gardasil 9 спрямо qHPV ваксината за предпазване от HPV типове 6, 11, 16 и 18 при момичета на възраст 9 до 15 години, при жени и мъже на възраст 16 до 26 години; следователно, може да се направи заключение, че ефикасността на Gardasil 9 срещу персистираща инфекция и заболяване, свързани с HPV типове 6, 11, 16 или 18, е сравнима с тази на qHPV ваксината;
• демонстриране на ефикасност срещу персистираща инфекция и заболяване, свързани с HPV типове 31, 33, 45, 52 и 58 при момичета и жени на възраст 16 до 26 години;
• демонстриране на неинфериорна имуногенност срещу HPV типовете на Gardasil 9 при момчета и момичета на възраст 9 до 15 години, и при мъже на възраст 16 до 26 години, в сравнение с момичета и жени на възраст 16 до 26 години.

Дозата при лица на възраст от 9 до 14 години включително към момента на първото инжектиране Gardasil 9 може да се прилага по 2-дозова схема (0, 6 – 12 месеца). Втората доза трябва да се постави между 5 и 13 месеца след първата доза. Ако втората доза се постави по-рано от 5 месеца след първата, винаги трябва да се поставя и трета доза. Gardasil 9 може да се приложи по 3-дозова схема (0, 2, 6 месеца). Втората доза трябва да се приложи не по-рано от един месец след първата, а третата доза трябва да се приложи не по-рано от 3 месеца след втората. Трите дози трябва да се приложат в рамките на период от 1 година. Лица на възраст 15 години и по-големи към момента на първото инжектиране Gardasil 9 трябва да се прилага по 3-дозова схема (0, 2, 6 месеца). Втората доза трябва да се приложи не по-рано от един месец след първата, а третата доза трябва да се приложи не по-рано от 3 месеца след втората. Трите дози трябва да се приложат в рамките на период от 1 година. Gardasil 9 трябва да се прилага съгласно официалните препоръки. Препоръчително е лица, на които като първа доза е поставен Gardasil 9, да завършат имунизационния курс с Gardasil 9.
Необходимостта от бустер доза не е установена.
Не са провеждани проучвания с приложение на смесени схеми (взаимозаменяеми) с ваксини срещу HPV и Gardasil 9.
Лица, които са преминали 3-дозовата имунизационна схема с четиривалентна ваксина за HPV типове 6, 11, 16, и 18 (Gardasil или Silgard), наричана по-надолу qHPV ваксина, могат да бъдат ваксинирани с 3 дози Gardasil 9 (вж. точка 5.1).
Педиатрична популация (деца на възраст < 9 години) Безопасността и ефикасността на Gardasil 9 при деца на възраст под 9 години не са установени.
Безопасността и ефикасността на Gardasil 9 при жени на възраст 27 години и повече не са проучвани.

Начинът на приложение е интрамускулна инжекция. Предпочитаното място е делтоидната област в горната част на мишницата или горната предно-латерална област на
бедрото. Gardasil 9 не трябва да се инжектира вътресъдово, подкожно или интрадермално. Ваксината не трябва да се смесва в една и съща спринцовка с каквито и да е други ваксини и разтвор.

Противопоказание е свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества. Решението да се ваксинира индивид трябва да става след преценка на риска от предходна експозиция на HPV и потенциалната полза от имунизацията.

При прилагане на ваксината винаги следва да има готовност за съответно медицинско лечение и наблюдение в случай на:

• редки анафилактични реакции след прилагане на ваксината;
• при юноши, след ваксиниране, а дори и преди това, може да настъпи синкоп (припадък), понякога свързан с падане, като психогенен отговор към инжекцията с игла;
• неврологични признаци, като преходно зрително смущение, парестезия и тонично-клонични движения на крайниците по време на възстановяването;
• необходимо наблюдение за около 15 минути след имунизация.
• Наличието на лека инфекция, като лека форма на инфекция на горните дихателни пътища или леко повишена температура, не представлява противопоказание за имунизиране.

Трябва да се знае, че:

• Имунизацията с Gardasil 9 може да не доведе до защита на всички ваксинирани.
• Ваксината може да предпази само от заболявания, които се причиняват от HPV типовете, за които е предназначена.
• Не предпазва срещу полово предавани болести.
• Ваксината е само за профилактично приложение и няма ефект върху НРV инфекции или развито клинично заболяване.
• Ваксината не е показана за лечение на цервикален, вулварен, вагинален и анален карцином, високостепенни цервикални, вулварни, вагинални и анални диспластични лезии или генитални кондиломи.
• Не е предназначена за предотвратяване прогресирането на други доказано HPV-свързани лезии. Gardasil 9 не предотвратява лезии, причинени от ваксинален HPV тип при лица, които са инфектирани с този HPV тип в момента на имунизацията.
• Имунизацията не замества рутинния цервикален скрининг – PAP.

.

• Не е 100 % ефективна и не осигурява защита срещу всеки HPV тип или срещу HPV инфекции, съществуващи към момента на имунизацията, рутинното цервикално скриниране остава от критично значение и трябва да се осъществява в съответствие с местните препоръки.
• Липсват данни за приложението на Gardasil 9 при лица с нарушена имунна реактивност. Безопасността и имуногенността на qHPV ваксината са оценени при лица на възраст 7 до 12 години, за които е известно, че са инфектирани с човешки имунодефицитен вирус (Human Immunodeficiency Virus, HIV).
• Лицата с нарушен имунна реактивност, дължаща се на прилагането на мощно имуносупресивно лечение, генетичен дефект, инфекция с човешки имунодефицитен вирус (HIV) или други причини, може да не отговорят на ваксината.
• Ваксината да се прилага с повишено внимание при лица с тромбоцитопения или някакво нарушение на кръвосъсирването, тъй като при интрамускулно приложение при тези лица може да се получи кървене.
• Няма данни за безопасност, имуногенност и ефикасност в подкрепа на взаимозаменяемостта на Gardasil 9 с други двувалентни или четиривалентни HPV ваксини.

Най-често срещаните странични ефекти от приложението на ваксината са:

• главоболие;
• гадене;
• замаяност;
• болка, зачервяване, сърбеж, посиняване на мястото на инжектирането;
• температура.

Gardasil 9 може да се прилага съпътстващо с комбинирана бустер ваксина срещу:

• дифтерия (d);
• тетанус (T);
• коклюш (безклетъчна, компонентна) (aр)
• и/или полиомиелит (инактивиран) (IPV) (dТaр, dТ-IPV, dТaр-IPV ваксини), без значимо повлияване на антитяловия отговор към някой от компонентите на всяка от ваксините. Основава се на резултатите от клинично изпитване, при което комбинирана dТaр-IPV ваксина е приложена съпътстващо с първата доза Gardasil 9.

Използването на хормонални контрацептиви по-скоро не оказва влияние върху типа на имунния отговор към Gardasil 9.
Голям обем данни за бременни жени (за изхода на повече от 1 000 случая на бременност) не
показват малформативна или фетална/неонатална токсичност на Gardasil 9 .
Проучванията при животни не показват репродуктивна токсичност. Тези данни обаче се считат за недостатъчни, за да се препоръча използването на Gardasil 9 по време на бременност. Ваксинирането трябва да се отложи до приключване на бременността.
Gardasil 9 може да се използва по време на кърмене.

Подробности за клинични проучвания и резултати от ефективността на ваксината в източника тук.