Хиперпролактинемията е хетерогенно, рисково за репродуктивното здраве състояние, при който серумните нива на хормона пролактин, секретиран от хипофизната жлеза, са по-високи от установените норми.

Хиперпролактинемията може да бъде първична – когато е резултат от пролактином на хипофизната жлеза и вторична – резултат от стрес, медикаменти и др. Хиперпролактинемията може да бъде физиологична – бременност, лактация, сън, стрес, коитус и патологична: увреждане на хипоталамо-хипофизното стъбло (грануломи и инфилтрации, облъчване, киста на Rathke; травми и  хирургични намеси, тумори: краниофарингеом, гермином, хипоталамични метастази, супраселарни формации); от хипофизата (пролактином, акромегалия, болест на Кушинг); системни заболявания (струма на Хашимото, гръдни травми, цироза, епилепсия, синдром на поликистозния яйчник и др; някои медикаменти (антихипертензивни, антиконвулсивни, антидепресанти, невролептици, опиати и др.); Макропролактин – 95% от циркулиращия пролактин е мономерен (23.5 kDa),  в по-малки количества има  50–60 kDa  димери  (“big prolactin”)  и много големи молекулни  форми 150–170 кDа  (“big-big prolactin“).

Хормонът пролактинът се състои от 198 аминокиселини и структурно е близък до растежния хормон. Продуцира се от лактотрофите на аденохипофизата, а  физиологичната му  роля е тясно свързана с  растежа на млечната жлеза по време на бременност и  секрецията на мляко в  лактационния период. Пролактинът има отношение и към мъжката репродукция и фертилите (особено ниските нива на хормона т.н. хипопролактинемия);  имунитета; метаболитни ефекти и отношение към метаболитния синдром и диабет тип 2.

Пролактиновата секреция се регулира от хипоталамуса чрез невротрансмитера допамин, осъществяващ тоничното му инхибиране  посредством специфични  Д2 мембранни  рецептори  в пролактин секретиращите клетки.  Хипоталамичните фактори стимулиращи освобождаването на пролактин са ТРХ,  ВИП, ангиотензин II, ендогенните опиоиди, окситоцинът и др.  Стимулатори на неговия биосинтез и секреция са също естрогените, ЕРФ и допаминрецепторните антагонисти. Пролактинът има изразен циркаден ритъм с най-високи стойности през втората половина на нощта, а секрецията му е с пулсаторен и епизодичен профил,  по-изразен у жени.

Хиперпролактинемията се среща в 1% от населението, по-често във възрастовата група между 25-40 години. У жени с вторична аменорея честотата на синдрома е 10-40%. В 75% от случаите на галакторея-аменорея се установява хиперпролактинемия, а  в 30%  причината – пролактин-секретиращ тумор (пролактином, Forbes-Albright syndrome).

Симптомите (възможно е и  олиго- и  асимптоматично протичане), с които се проявява хиперпролактинемията са:

  • хипогонадизъм;
  • инфертилитет;
  • галакторея, а най-честите оплаквания са:
  • аменорея;
  • галакторея;
  • костна загуба (приблизително 25% от жените развиват остеопороза);
  • намалено либидо и инфертилитет у жените;
  • намалена еректилна дисфункция и инфертилитет у мъжете.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата и клиничната картина и, разбира се, чрез изследване на серумните нива на пролактина. Трябва да се знае, че изследването на базалното серумно ниво на пролактина се провежда в легнало положение между  8:00 – 9:00 ч сутрин, след 30 мин  покой (поради циркадния характер на секреция на хормона). Преди пробата не бива да  се прави дигитално изследване за галакторея или да е осъществяван полов акт. За избягване на стреса от венепункцията и пулсаторната секреция   може да се постави венокат и  пробите се взимат на  -15,  0 , +15 мин. Еднократното измерване на  пролактина е достатъчно, но при  съмнение за вторични повлиявания изследването се повтаря. Освен лабораторните изследвания, при нужда се прави и образна диагностика – МРИ е метод на избор, а при контраиндикации  – КАТ с висока резолюция. За проследяване при макроаденоми МРИ се назначава на 3-6 месеца. Кампиметирята е полезна при макроаденоми за преценка на риска от компресия на chiasma opticum.  Позитрон емисионната томография (ПЕТ скенер) с различни трейсъри, например с F18-DOPA   не се използва рутинно.

Аденом на хипофизата 

Лечението се прави в зависимост от размера, локализацията и отношението на аденома към оптичната хиазма, възрастта и желанието за бременност. Прилагат се различни режими на лечение, включващи медикаменти, неврохирургична или радиологична интервенция. Лечението е консервативно – допаминови агонисти (бромокриптин, каберголин и др.)като средство на първи избор. Съществуват определени критерии, по които се избира дозата за съответния използван медикамент. Трябва да се знае, че проследяването на терапевтичния ефект в началото пролактинът се изследва ежемесечно, а при преминаване на поддържащ курс  през три месеца. При промяна на дозировката изследването  се извършва най-рано след  30 дни! Неврохирургично лечение – транссфеноидална хирургия е показана най-вече при нарастване на тумора, въпреки оптималното медикаментозно лечение; при апоплексия на хипофизата;  изразена лекарствена непоносимост; макроаденоми рефрактерни на перорално лечение;  микроаденоми у жени в детеродна възраст желаещи бременност, но  с лекарствена резистентност; персистиране на компресията на оптичната хиазма,  въпреки медикаментозното лечение и др.  Хирургичното лечение е с висока ефективност, особено ако е извършено от неврохирург с голям опит (> 25 хипофизни операции годишно). Лъчетерапия – показана единствено при големи аденоми, които са с контраиндикации за хирургично лечение, както и при агресивни пролактиноми или карциноми, които са казуистична рядкост.

Библиография

  • Eленкова A, Захариева С,  Kирилов Г.  Макропролактинемия: диагностична и терапевтична стратегия.  Ендокринология  2008 13(4) 211-217.
  • Кирилов Г. Лабораторен подход за диагностика и проследяване на хиперпролактинемичните състояния. В: Хормонална и функционална диагностика на ендокринните заболявания. Парадигма (изд), София, 2012, стр. 72-82.
  • Beltran L, Fahie-Wilson M,  McKenna J et al. Serum total prolactin and monomeric prolactin reference intervals determined by precipitation with polyethylene glycol: evaluation and validation on common immunoassay platforms. Clin  Chem  2008  54:1673-1681.
  • Capozzi A, Scambia G, Pontecorvi A et al. Hyperprolactinemia: pathophysiology and therapeutic approach.  Gynecol  Endocrinol  2015 31:506-10.
  • Glezer A, Bronstein MD. Prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am  2015 44:71-78.
  • Klibanski A.  Prolactinomas.  N Engl J Med  2010 362:1219-122.
  • Pacchiarotti I, Murru A, Kotzalidis GD et al. Hyperprolactinemia and medications for bipolar disorder: systematic review of a neglected issue in clinical practice. Eur Neuropsychopharmacol  2015 25:1045-59.