Ранен (преждевременен) пубертет у момичетата

Пубертетът (pubertas) е поредица от физиологични и анатомични и емоционални промени, които протичат по строго определен ред и водят до превръщане на детето в полово зрял индивид. Той е свързан със съзряването на вътрешните и развитието на външните (вторични) полови белези. Срокът за началото на половото съзряване е генетично детерминиран. Установено е, че момичетата от афроамерикански и испански произход могат да навлязат в пубертета малко по-рано от момичетата от бялата раса. Пубертетното развитие преминава през няколко фази, еднакви за момичетата и момчетата:

• Латентна фаза – предпубертетен растежен скок – от диференциране на фината моторика, абстрактно мислене, индуктивни и дедуктивни изводи, по-силно свързване с реалността, социално включване в определени групи и др. За момичетата тази фаза е между 5 и 10 г., а за момчетата – 5-11 г.
• Предпубертетна фаза – бързо физическо узряване, със значително увеличаване на сексуалните хормони. Менструацията при момичетата е на 13 години и за едно поколение е изместено с 1 година. При момчетата първата еякулация става на 14,2 години.
• Ранна пубертетна фаза – при момичетата възрастта е 13-15 години, а при момчетата – 14-16 години.
• Същински пубертет – момичетата е 15-18 г., а за момчетата – 16-18 г.
• След пубертетна фаза – Това е период на консолидация на чувствата и характера, период на социално приобщаване. Касае се за времето между 16-20 г.

Основните признаци на пубертета при момичетата са четири:

1. Телархе – начало на развитие на гърдите – започва средно около 9,5 – 10 година.
2. Адренархе – развитие на свързаното с полово окосмяване – първо пубисно, а след това и аксиларно (под мишниците) – около 10,5 година. Адренархе е свързано с активирането на кората на надбъбречната кора (т.н. надбъбречна фаза на пубертета).
3. Израстване на ръст – максималното израстване е обикновено две години след началото на телархе и една година преди появата на менархе (менструация) – средно около 11,5 г.
4. Менархе (първа менструация) – средно на 12,8 години, но се движи в широки граници – 9,1 – 17, 7 г. Овулацията обикновено започва по-късно – на около 12 – 18 г. Според статистиката в 25 – 50 % от адолесцентните момичета (пубертентни) овулацията започва 4 години след първата менструация.

Развитието на пубертета е свързано с дейността на хипоталамо-хипофизарната ос, чиято функция до тогава е потисната от т.н. отрицателната естрогенна обратна връзка (feed back) и интринзик инхибиторите на централната нервна система (ЦНС). По време на феталното развитие и кратко време след раждането хипоталамо-хипофизарната система се развива и започва да функционира, след което, следва приблизително десетгодишното функционално подтискане на функциите ѝ. След около десет години секрецията на GnRH започва отново и хипоталамо-хипофизарно-овариалната ос започва да функционира (гонадархе). Ако супресията на ЦНС продължи или при недостатъчност на някое от звената на оста, пубертетът може да закъснее.

Преди 10-тата година нивата на FSH и LH са средно високи и следват нарастването на естрадиола. Пулсативното нарастване не нивата на LH свата първо по време на сън, а след това и през деня. При възрастни това става през 1,5 – 2 часа. С нарастване на синтезата на естрогени от гонадите (гонадархе), започва развитието на гърдите, на женския тип разпределение на мазнините по тялото, развитието на влагалището и матката. Отделянето на малки количества естрогени в началото е съпроводено със значителна секреция на растежния хормон, а заедно с това нараства и синтезата на İGF-1.  Резултатът – бързо нарастване на костния скелет.

Адреналните андрогени (от кората на надбъбречната жлеза) (адренархе) и в по-малкаа степен гонадните андрогени, водят до развитието на пубисното и аксиларно окосмяване. те нямат отношение към израстването на скелета.

Към средата на пубертета, состатъчната секреция на естрогени от гонадите води до пролиферация на ендометриума с последваща първа менструация (менархе). В началото менструалните цикли са ановулационни. Повишаването на нивото на  LH, като отговор на естрадиола, започва в късния пубертет започва и овулацията.

При поява на признаците на пубертета преди 8-годишна възраст се говори за преждевременен (ранен) пубертет (Pubertas praecox). (За късен пубертет се говори, когато първите пубертетни признаци се появят след 14 г. при момичета.)

Ранният пубертет се разделя на:

• Псевдо (лъжлив) ранен пубертет (Pseudopubertas praecox)  наричан още периферен – независим от GnRH. Хипоталамо-хипофизарно-овариалната ос все още не е активирана, но се развива поне един от признаците на пубертета, например пубисно окосмяване; или развитие на гърдите.
• Истински ранен пубертет (Pubertas praecox vera), наричан още централен – ранно съзряване и активиране на хипоталамо-хипофизарната-овариална ос под влияние на GnRH.

Ранният пубертет се среща 5 пъти, за някои страни 10 пъти, по-често при момичета, в сравнение с момчетата и в 3/4 от случаите е идиопатичен. При всички случаи на ранен пубертет е важно да се определи дали се касае за централен или периферен пубертет. Много рядко при момичетата преди 4-годишна възраст се касае за специфична етиология. При по-малко момичета ранният пубертет обикновено е централен – в 80% от случаите е свързан с GnRH. Лъжливият ранен пубертет обикновено с свързан с тумори на яйчниците, състояния на адреналната (надбъбречната жлеза) и синдрома на McCune Albright.

Причините за истинския ранен пубертет (наричан още комплетен, изосексуален, централен или специфичен; свързан с GnRH пубертет) могат да се класифицират по следния начин:

• Идиопатични – значително преди 8-мата година.
• Интракраниални причини: тумори на хипоталамуса (хамартома, краниофарингеом, астроцитома, глиома, неврофибром, епендиомом, супраселарен тератом); тумори на хипофизата; енцефалити; менингити; хидроцефалия; болест на Von Recklinghausen – лезиите на мозъка водят до секретирането на GnRH по въздействие на TGF-α (трансформиращ growth факрор-α).
• Костни лезии: рахит, фрактури на черепа.
• Хипотиреоидизъм.
• Конституционални (наследствени) – възниква около 8-мата година.

Ранният пубертет не е свързан с репродуктивни проблеми, а също и с ранно настъпване на менопаузата.

Причините на псевдо ранния пубертет (инкомплетен, изо- или хетеросексуален, периферен, GnRH-независим ранен пубертет) са най-често:

• Адренални тумори (адренална хиперплазия или стероидосинтезиращи адренални тумори) могат да доведат до развитие на гърдите, пубо-аксиларното окосмение и/или менструално кървене. Феминизиращите адренални тумори са рядко срещани в 1% от случаите и водят до повишаване на нивата на DHEAS.
• Овариални тумори  (произвеждащи естрогени или hCG) се срещат в 11 % от случаите на ранен пубертет и водят до развитието на гърдите и появата на менструално кървене. В тези случаи нивата на гонадотропините са ниски. В 5% от случаите се касае за гранулозо-клетъчни тумори и в 1 % за тека-клетъчни тумори. тератомите, гонадобластомите, кистаденомите и рака на яйчника съящо могат да доведат до развитието на ранен пубертет. Някои тумори – тератом, хориокарцином, дисгермином – синтезират hCG и стимулирайки яйчноците, водят до синтезирането на естрогени и андрогени. Някои доброкачествени яйчникови кисти – фоликуларни и лутеални, също могат да синтезират естрогени независимо от GnRH. тези кисти могат да показват периодично нарастване или намаляне и да предизвикват преждевременен пубертет и менструални кървене.
• Прием на секс-стероиди – някои синтетично естрогени като стилбестрол, които се съдържат в оралните контрацептиви, някои кремове за лице и коса, могат да доведат до развитие на лъжлив ранен пубертет.
• Синдрома на McCune Albright (фиброзна дисплазия) – в 5 % от случаите на ранен пубертет. В клиниката на синдрома, освен лесно чупливите кости, cafe au lait по кожата, се наблюдават и яйчникови кисти, хиперпролактинемия, хипертиреоидизъм, остеомалация,повишена секреция на кортизол от адреналната жлеза и др. При синдрома на McCune Albright е възможна и автономна секреция на естрогени от яйчниците.
• Конституционали (наследствени).

Почти всички изброени причини, които водят до псевдо ранен пубертет, вторично водят до активиране на хипоталамо-хипофизарно-яйчниковата ос и да засилят развитието на процеса.

В някои случаи е възможно развитието на едната или на двете гърди (прематурно телархе), а също и на аксиларното и пубисното окосмение (прематурно аксилархе), независимо от хормоните. В случаите на преждевременно телархе с високите нива на 17-OH прогестерон се наблюдава високо ниво и на ензима 21-хидроксилаза. Това изолирано развитие се среща обикновено при момичета със забавено ментално развитие, но е възможно и при липаса на такова.

Както се разбра, развитието му не е свързано с GnRH и дейността на хипоталамо-хипофизарната-овариална ос, а под въздействие на hCG, синтезирани извин оста.

Клиничната картина на ранния пубертет при момичетата се проявява с прогресиращо развитие на гръдните жлези, поява на аксиларно и пубисно окосмяване; ускоряване на растежа и ранна поява на  менструален цикъл (обикновено 2-3 години след началото на развитие на гръдните жлези).

Диагнозата ранен пубертет се поставя въз основа на прегледа:

• Анамнеза – неврологични заболявания, травми в областта на малкия таз, проем на естрогени.
• Физическо развитие килограми, ръста, оценка на развитието на гърдите и на пубисното окосмяване по скалата на Tanner*; абдоминален или пелвис УЗ, МRİ; оценка на нервно-психичния статус.
• Преглед – травма, чуждо тяло, неоплазми на яйчниците.
• Хормонални изследвания: FSH, LH, hCG T4, TSH, DHEAS 17-OH продестерон, естрадиол, GnRH.
• Определяне на костната възраст, Ro на краниум, на sella turcica, УЗ на малкия таз, КТ на надбъбречната жлеза, УЗ на абдомен, КТ на главата, MRİ и др.

При истинския пубертас прекокс гонадите имат размери характерни за периода на пубертета или на половозряката жена. Високото ниво на хормоните и по-специално на естрадиола навежда на мисълта за ектопичен източник на hCG. При фреминизиращите адренални тумори нивото на адреналните андрогени е високо, но това на серумните гонадотропини остава ниско.

Лечението на състоянието е хормонално, като целта при централния преждевременен пубертет е да се спре производството на хипофизните хормони – лутеинизиращ и фоликулостимулиращ, което от своя страна ще спре производството на половите хормони естроген и тестостерон. Това се постига с антагонистите на GnRH с продължително действие. Последните действат като „конкуренти“ на GnRH по отношение на рецепторите и съответно намаляват синтезата на FSH и LH. Лечението с антагонисти на GnRH изисква радиологично проследяване на костната възраст. Терапията продължава дотогава докогато костната възраст започне да съответства на хронологичната – поне до 12-годишна възраст.

Приложеното лечение цели да предотврати ранното затваряне на епифизите и „печели“ още около 5-10 см развитие на ръста. Обикновено схемата с антагонистите на GnRH се прави чрез въвеждане на препарата инжекционно и по-рядко с подкожни импланти, през 3 месеца в първите две години и през 6 месеца след това. Менструацията се възстановява средно 16 месеца след прекратяването на терапията.

В останалите случаи на преждевременен пубертет лечението е съобразно установената причина и може да бъде както медикаментозно, така и оперативно – при хормонопродуциращи тумори например.

Разбира се, наложително е и лечението на придружаващите заболявания – например заместителна хормонална терапия при хипотиреоидизъм; подходящи дози глюкокортикоиди и/или минералкортикостероиди при адренална хиперплазия и др.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Стадии на нормалното пубертетно развитие по Tanner.

 І-ви – предпубертетно състояние на млечните жлези (МЖ), нежен мъх по пубиса

ІІ-ри – МЖ леко набъбват, единични, дълги, къдрави косми по големите срамни устни

ІІІ-ти – в профил МЖ изпъкват и ареолите стават по-големи, поява на  тъмни, твърди и завити косми по пубиса

ІV-ти – МЖ нарастват значително и ареолата изпъква напред, оформя се «триъгълника»

V-ти – МЖ е като на зряла жена, ареолата се връща до повърхността, пубисното окосмяване е обилно с хоризонтална горна линия и слиза леко към вътрешната част на бедрата, първа менструация (менархе).

Д-р Панайотка Панайотова

––––––––––––––––––––

Библиография:

Zacharias L. Rand W M, Wartnam RJ. A prospective study of sexual development and growth in Americans girl: the statistics of menarschç Obstet Gynecol Surv 31:325, 1976.

Vuorento T, Huhtaniemi İ, Daily levels of salivary progesterone during menstrual cycle in adolescent girlsç Fertil Steril 58:685, 1992.

Speroff L. Glass RH, Kase NG. Abdominal puberty and Growth problems. İn Clinical Gynecologic Endokrinology and İnfertility. Baltimore 1999 pp381*419.

Victor Gomel’s Gynecolocy