Здравна система – предизвикателства и насоки за развитие (пълен текст)

 

 

НОВ МОДЕЛ – ЦЕЛИ

• Да се подобри удовлетвореността на пациентите чрез
  постигането на социален консенсус;
• Да се подобри ефективността на използването на средствата в здравната система;
• Да се оптимизира структурата и разпределението на болничните ресурси и да се преодолеят териториалните дисбаланси в системата;
• Да се намали и елиминира делът на нерегламентираните разходи в системата, които на този етап се съизмерват с мащаба на публичните разходи за здравеопазване;
• Да се подобри контрола в системата;
• Да се измерва качеството на лечението и се проследяват ефектите от прилаганите терапии върху пациентите;
• Да се създаде потенциал за реализиране на нови политики и програми и за инвестиции и обновяване на материалната база и технологиите за лечение.

МОДЕЛ А

Задължително здравно осигуряване с възможност за личен избор на осигурителен фонд между частни застрахователи:

• Въвеждане на форми на конкуренция между НЗОК и застрахователи –дисциплина и отчетност в системата; Двустълбов модел – задължително осигуряване срещу 8% и допълнително доброволно застраховане
• Конкуренция за финансиране между НЗОК и застрахователите;
• Времевият хоризонт за реализирането обаче е още в хода на 2019 г. с възникването на застрахователно дружество, което да покрие изискванията за работа на конкурентен принцип с НЗОК. От този момент здравните вноски на записаните при застраховател пациенти се прехвърлят не към НЗОК, а към съответния застраховател. При фалит на застраховател пациентите ще се обслужват от НЗОК или гаранционен фонд за определен период от време до избор на нов застраховател/осигурител.
• Лекарите в извънболничната помощ ще трябва да изпращат пациента за болнично лечение само в болница, сключила договор със същия застраховател. За да не стане това трябва лекарите от доболничната помощ да имат договор с всички застрахователи.
• НЗОК и застрахователите се договарят пряко за предоставянето на здравни услуги с лечебните заведения, които отговарят както на национално определените изисквания и на техните специфични критерии за качество и удовлетвореност на потребителите. НЗОК и застрахователите сключват договори с изпълнителите на медицински услуги на конкурентен принцип;
• НЗОК има същия статут като застрахователите и става напълно конкурентна.
• Законодателно се определя система за управление на риска на основата на критерии за разпределяне на риска между застрахователите, които включват пол, възраст, регион като формулата за разпределение на риска се усъвършенства ежегодно; Целта е да няма селекция на риска на принципа на здравен статус.
• НАП акумулира вноските на всички здравноосигурени пациенти, и превежда вноските на месечна база към НЗОК или застрахователя за записаните пациенти, като се определят задължителни изисквания за застрахователите, на които те да отговарят.
• Превеждането на средствата от вноските към застрахователите е базирано на броя на осигурените и размера на здравноосигурителните вноски от 8%, след прилагането на механизъм за изглаждане на риска и се извършва непосредствено след постъпване на вноските на месечна база. По този начин управлението на ресурса се прехвърля върху НЗОК или застрахователя. Средствата се използват за здравноосигурителни плащания, административни разходи, участие в положителния резултат и при ефективност на фонда – печалба /която се преразпределя по определени правила за записаните лица/.
• Всички осигурители, вкл. НЗОК, следва да са лицензирани и да отговарят на определени условия, дефинирани със закон.

УЧАСТНИЦИ В МОДЕЛ А

Застрахователи

• Получават национален статут и право да оперират на цялата територия на страната;
• Задължени са да записват всички желаещи. Забранява се селектирането на клиенти;
• Конкурират се на основата на качеството на договорените с доставчиците здравни услуги, които те осигуряват за своите клиенти, както и на бонусите и отстъпките, които те предоставят на осигурените лица. Конкурират се чрез предлагането на разнообразни пакети от допълнителни здравни услуги по избор на клиентите си;
• Трябва да гарантират, че техните членове ще получават достъпни и своевременни услуги;

Национална здравноосигурителна каса (НЗОК)

• Изпълнява ролята на солидарен фонд;
• Конкурира се със застрахователите;
• Продължава да изпълнява настоящите си функции, в конкуренция със застрахователите.

Национална агенция за приходите (НАП)

• Запазват настоящите си функции и роля в процеса.

ГАРАНЦИОНЕН ФОНД

Гаранционен фонд – регламентира се законодателно

Формира се от средства, набрани от здравно-осигурителни вноски през първата година. Средствата в гаранционния фонд могат да се усвояват единствено за здравноосигурителни плащания на застрахователи в несъстоятелност, при строго законово регламентирани ред и условия.

• Запазване на социално преразпределителните механизми;
• Запазване на размера на средствата в обхвата на настоящото задължително здравно осигуряване
• Еднакъв процент на здравноосигурителната вноска за всички – за осигуряване на равенство във финансирането;
• Еднакъв основен пакет здравни  услуги – равенство в достъпа;
• Гарантира се финансовата стабилност на системата поради запазване функциите и участието на НЗОК, в случай на фалит на застрахователи. Превеждане на средствата на застрахователите на месечна база, което при настъпване на неблагоприятни събития дава възможност за предприемане на необходимите действия за предпазване на пациентите.;
• Възможности за прилагане на селективно договаряне и избор на контрагенти на осигурителите/застрахователи. Бързо преструктуриране на инфраструктурата и на системата на изпълнители на медицинска помощ;
• Конкуренция за НЗОК, което следва да подобри качеството в подбора на договорни партньори на финансиращите институции и в повишаване ефективността на тяхната работа.

НЕДОСТАТЪЦИ

• Отсъствие на възможности за здравноосигурените лица да придобият знания за работата на застрахователите и това, което те предлагат в началото на промяната;
• Трудна за администриране система в началото, ще изисква и допълнителни еднократни разходи;
• Отсъствие на възможности за финансиране на нови дейности и политики, освен със средствата, реализирани в резултат на подобряване контрола в системата;
• Риск от запазване на нерегламентираните плащания;

Възможностите за преодоляване на рисковете от този вариант са в прилагането му като втори етап на Модел Б.

 

ВАРИАНТ Б

• Морален риск (Moral Hazard): осигурени поемат повече здравни рискове и търсят медицински услуги по-често от неосигурените;
• Неблагоприятен подбор (Adverse Selection): тенденцията хората да купуват застраховка само когато са сигурни, че ще се възползват от нея, т.е. купуват само най-болните и здравите отпадат. Преодолява се най-ефективно със задължително застраховане;
• Асиметрична информация (Assymmetric Information): само лицето знае риска си и само лекаря знае колко необходими са услугите за пациента;
• Търсене в резултат от изобилие (Supply creates its own demand): търсенето на медицински услуги е пропорционално на предлагането им. Преодолява се чрез дългосрочна яснота за броя на договорни партньори.

ФИНАНСИРАНЕ

Най-съществената характеристика на новия здравен модел е преминаването от чисто солидарен осигурителен модел към персонализиран здравно-осигурителен модел. Тази промяна ще се извърши поетапно – от съвместно участие на НЗОК и застрахователите в дейностите,  до пълна и цялостна демонополизация на НЗОК – вариант А.

Финансирането на новата здравна система модел Б е базирано на съчетаване на три стълба, гарантиращо нейната устойчивост и възможност за бъдещо развитие. Ще се изгради смесена система на финансиране с няколко нива на защита на гражданите.

Новият здравен модел Б се реализира от следните припокриващи се и взаимно допълващи се компоненти:

• Първи стълб – Задължително осигуряване – 8%-но здравно осигуряване;
• Втори стълб – Задължително здравно застраховане – задължителна за всички здравна застраховка с фиксирана премия;
• Трети стълб – Доброволно здравно застраховане – класическо застраховане

СЪЩНОСТ

• Ресурсът се генерира от 8 %-ната задължителна осигурителна вноска и фиксираната (в рамките на годината) задължителна застрахователна премия. Размерът на задължителната застрахователна премия се договаря на базата на постигнати резултати с участието на държавата и застрахователите;
• Провежда се национално рамково договаряне на цени и обеми на медицинските дейности между съсловните организации на лекари по медицина, дентални лекари, НЗОК и МЗ.
• Така определените цени са национални, задължителни цени в рамките на основния пакет услуги;
• Срокът на валидност на националните цени е предмет на договаряне. Същият не може да бъде по-кратък от една година;
• Националното рамково договаряне ще има постоянна и променлива част. Постоянната ще отразява условия и ред за сключване на договори, за предоставяне на медицинската помощ, за критерии за качество и ефективност, за отчетност, за методите на заплащане на видовете дейности.
• Застрахователите ще се присъединяват към договорите на НЗОК с изпълнителите на медицинска помощ като ще следват общите условия на националното рамково договаряне.
• Всяко ЛЗ ще може да избира на какви цени работи, като при различие с определените в хода на националното рамково договаряне е длъжно да ги регистрира и да обявява на видно място. Разликата над националната цена се доплаща – от пациента или от доброволна застраховка на пациента.

ПЪРВИ СТЪЛБ

• Всеки осигуряващ ще заплаща Задължителна здравна осигуровка – 8% от дохода (2018 г. – от 40 до 208 лв.; средно 88 лв. месечно);
• При стартиране на системата вариант Б – НЗОК ще бъде единственият осигурител.

ВТОРИ СТЪЛБ

Застрахователите:

• Изпълняват изисквания за поддържане на финансова устойчивост и инвестиции, определени в относимата нормативна уредба – Кодекса за застраховане и разпоредбите на КФН;
• Спазват изискванията за отчетност към КФН, Националната здравна информационна система и Националната система за обработка на статистическата информация;
• Имат контролен орган, който да проверява дейността на договорните партньори и да защитава интересите на пациентите;
• Спазват изисквания за оптимален дял на разходите за административна издръжка;
• Могат да генерират печалба при ред и условия, определени от КФН;
• Всички активи и задължения, свързани със задължителното здравно застраховане, се обособяват, управляват и организират отделно от другите дейности на застрахователите, без никаква възможност за прехвърляне.

 

Към осигурителите и застрахователите, които се очаква да участват в новата здравна система могат да се предявят редица специални изисквания, например:

• Минимум брой записани лица – 500 хил.;
• Национално представителство с офиси във всички областни градове;
• Пълно покритие на територията на страната с договори за извънболнична и болнична медицинска помощ по ред, определен от МЗ.

Пълен текст тук. Здравна система – Предизвикателства и насоки за развитие