Спешната помощ – буфер на денонощната медицина

Повод да се обърна към д-р Десислава Кателиева са зачестилите напоследък в медиите негативни реакции по отношение на Спешна помощ като институция и в частност към работещите в нея. А Спешната помощ е онзи бранш от медицината, в който където бързата реакция, клиничната мисъл, решителността и дори интуицията са задължителни, а високият адреналин е подвластен на хладнокръвието и самообладанието. Въпреки това имам усещането, че тя е недооценена, неглижирана и сбутана в кьошето.

Благодаря на д-р Кателиева, че прие да коментира проблема специално за LexMedica News.

Д-р Десислава Кателиева е родена през 1968 г. в гр.София. През 1986 г. завършва Четвърта ЕГ в гр. Варна, а през 1992 г. МУ Варна. През 2002 г. придобива специалност Спешна медицина, през 2012 г. магистратура по Здравен мениджмънт;  през 2003 г. магистратура по и докторантура по психология във ВТУ „Св.св .Кирил и Методий“; през 2017 г. магистратура по социална медицина в МУ „Проф. Параскев Стоянов“ Варна. В момента специализира Медицина на бедствените ситуации в Медицински Университет гр. София.

Д-р Кателиева е работила последователно като лекар в ЦСМП Варна – от 1995 г. до 2013 г., в спешно отделение на УМБАЛ „Св .Анна“ – Варна, УМБАЛ НКБ, УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“. Била е за кратко като гл. експерт по спешна медицина в НЦОКССМП. Учредител и председател на сдружение НАРСМП, което е член на Европейската асоциация по спешна медицина.

– Кой (или кои) е най-големият проблем в Спешната помощ? 

– Най-големият проблем на Спешната медицинска помощ у нас е, че тя се превърна от спешна в безотказна медицинска помощ. Спешна помощ се оказа сигурна медицинска помощ за всеки спешен и неспешен, за осигурен и неосигурен, за всеки полиморбиден или остро разболял се пациент, за всеки не желаещ да чака и плати на Общопрактикуващ лекар (ОПЛ) или специалист за извънболнична помощ. Тя е сигурна помощ за всеки ОПЛ или специалист, когато свърши направленията по НЗОК или не може да посети пациента си в дома му. Това доведе до прекалено големи очаквания от пациентите и системата на здравеопазване към извънболничните и болнични структури на спешна помощ и до свръхнатовареност на екипите. Последиците бяха растяща агресия, кадрови дефицит, забавяния и влошаване качеството на оказваната помощ.

За последните 50 години в САЩ и последните 20 години в Европа, спешната медицинска помощ се обособи като самостоятелна структура, разви се специалността спешна медицина. У нас през 90-те години на ХХ век спешната медицинска помощ имаше приоритетно развитие. България е една от първите държави в Европа с въведена специалност спешна медицина. Създадоха се центрове за спешна медицинска помощ и спешни отделения към болниците, първоначално изцяло на държавно финансиране. Проведоха се няколко национални обучения на спешните медици по европрограми, оборудва се нов автопарк и нова медицинска апаратура.

След първоначалния подем спешната медицинска помощ бе превърната в практически дублираща структурата на извънболничната и болничната помощ със своите 198 филиала в 27 центъра за спешна медицинска помощ (ЦСМП) и 34 спешни отделения във всички университетски и областни болници в страната.

– Излиза, че Спешната помощ е нещо като буфер на всички останали – ОПЛ, доболнична помощ?

– През тези две десетилетия на реформи в здравеопазването ни, пациентите и системата преминаха без сътресения към пазарните механизми на здравеопазване благодарение на Спешната помощ, която наистина се превърна в буфер за денонощна медицинска помощ.

– Как се стигна до тук?

– За това положение допълнително допринесе липсата на адекватна мрежа за неотложна помощ, която бе вменена на ОПЛ. Практически е невъзможно 365 дни, 24 часа, 7 дни в седмицата ОПЛ да е на разположение на пациентите си. Неотложните кабинети се сформираха само в медицински центрове предимно в областните градове. По този начин практически спешна помощ пое на плещите си и денонощното медицинско обслужване на населението. Тази тенденция бе нормативно регламентирана със последните НРД, с които ОПЛ могат да сключват договори с ЦСМП и спешните отделения на болниците за обслужване на пациентите им в извън работното им време.

За обезличаване на спешната помощ спомогнаха и поредица нормативни актове, които в продължение на десетилетия дефинираха спешното състояние, единствено и само по субективната преценка на пациентите и се неглижираше ролята на спешните медици, като определящи степента на спешност. От две години има действаща Наредба за медицински стандарт по спешна медицина, която създава нормативните предпоставки за триажиране на спешните оплаквания и въвеждане на ред в дейността на спешните екипи. Но честите смени на министри на здравеопазването през последните две години не позволи последователност и контрол върху прилагането на медицинския стандарт по спешна медицина и проблемите отново избуяха.

В медиите се огласяват абсурдни случаи, в които спешните екипи биват буквално линчувани, че не са свършили работа за която не са предназначени. Никой не обясни, че спешните екипи не бива да качват в линейките придружители, защото това са коли със специален режим и не са предназначени за транспорт на други, освен екипа и пациента. Никой не обясни на пациентите, че едно състояние, за да е спешно, с код червено (да се изпълни до 8-та минута повикването или незабавно да се прегледа пациента в спешно отделение), пациентът трябва да има животозастрашаващи нарушения в дишане, сърдечна дейност и циркулация, и съзнание. Независимо от нормативните предпоставки, спешната медицинска помощ продължава да бъде денонощно медицинско обслужване на населението, което практически я обезличава.

– А финансирането?

– То е другият сериозен проблем на спешната помощ е хроничното недофинансиране на системата от държавата. По необясними причини, от години спешната медицинска помощ разчита основно на пари от еврофондове за закупуване на нови линейки, ремонти на спешни отделения и филиали, закупуване на нова апаратура, организиране и провеждане на обучения. В резултат на това работим с амортизиран автопарк, комуникации и апаратура, в тесни и неудобни помещения за огромния поток пациенти пред спешните кабинети на филиалите и спешните отделения, обучават ни несистемно и рядко. Повишението на сумата за преминал пациент в спешно отделение, по последната методика за субсидиране на лечебните заведения,, не остойностява реално дейността в спешните отделения. Спешните отделения от години са източник на сериозни разходи за болниците и поради това се въведе заплащане на лечебно-диагностичната дейност на преминалите неспешни пациенти, в касата на болницата.

– Непрекъснато се коментира недостига на екипи, отлива на кадри… Но Спешната помощ все пак работи! С цената на какво? 

– Кадровият дефицит е резултат от липса на мотивация да се работи в Спешна помощ. Мотивацията на всеки човек се базира на задоволяването на основните физиологични потребности, усещане за сигурност и успешна себереализация.

За задоволяване на основните ни потребности е необходима достатъчна работна заплата. Ако тя не е достатъчна, колегите ми или напускат, или работят на две и три места, независимо че по наредбата за намалено работно време нямат право да го правят. Увеличение на заплатите в ЦСМП се обещава от м. декември 2017 г., а в действителност едва с августовските си заплати колегите ми ще получат така чаканото 10% увеличение на фонд работна заплата. От тази година МЗ спира да осигурява фонд работна заплата на работещите екипи в спешните болнични отделения, поради което болниците спряха назначенията на нови специалисти, започнаха да свиват щата на спешните отделения и да осигуряват дежурни от отделенията на болницата.

Растящата агресия и липсата на адекватни мерки за сигурността на екипите е друга причина, поради която колегите ни не искат да работят. В повечето спешни отделения е осигурена тройна защита с паник бутони, физическа охрана и видеозаснемане. Но мобилните екипи и екипите по филиалите са все така незащитени – без паник бутони, физическа защита и видеозаснемане.

Себереализацията в спешната медицинска помощ е по-скоро невъзможна, поради липса на възможности за кариерно развитие. Независимо, че е нормативно регламентирано, практически е невъзможно едновременно да работиш в спешна помощ и да специализираш. В базите за специализация изискват от специализанта пълен 8-часов график, а Спешна помощ иска пълен 7-часов график на дежурства. Практически е невъзможно да работиш на пълен график на две места в продължение на 5 години, колкото е продължителността на специализацията у нас.

Системата на Спешна медицинска помощ у нас от години съществува благодарение на лекарите, медицинските специалисти и шофьорите, които виждат себереализацията си единствено в борбата за човешки живот на всяка цена, независимо от условията на работа и негативното, понякога агресивно отношение на обществото към работата им.

– Имате ли усещането, че след въвеждането на единния европейски номер 112 нещата станаха по-тромави, координацията по-лоша, системата по-нефункционална?

– Ние сме част от ЕС и сме длъжни да се съобразяваме с директивите на ЕС. Единен европейски номер (ЕЕН) 112 е полезен с това, че осъществява координацията между отделните служби, има оператори говорещи различни езици. Проблемът възниква от това, че двете системи работят паралелно и когато се обадите да потърсите помощ първоначално ви разпитва оператора на тел. 112, който не е медик, после, ако реши, ви свързва със спешния медицински телефон, където разпита се дублира. Обаждащият се изнервя и не винаги е изчерпателен в отговорите си, дори понякога става негативен и вербално агресивен. Когато операторът на ЕЕН 112 не свърже обаждащия се със спешните медици, то често се допускат грешки в адреса. Централите на ЕЕН 112 са само в шест града и няма как с точност операторите да познават всички градове в страната. Чести са и грешките за преценка на степента на спешност на състоянието, защото операторите на ЕЕН 112 не са медици, не работят по протоколи за телекомуникационен и приоритетен екипен триаж. Грешките в адресите и степента на спешност водят до забавяне на екипите, пропуски в работата им, агресия на адреса.

Редно е двата телефона да са свързани и когато постъпи спешно медицинско повикване, незабавно, без разпит от оператора на ЕЕН 112, обаждащият да се свързва с медицинския диспечер в 27-те районни координационни централи в страната. Съгласно приетите през ноември 2016 г. протоколи за телекомуникационен и приоритетен екипен триаж, нашите диспечери извършват телефонно интервю, в което конкретизират местоположение, оплаквания на пациента и определят код на спешност, време и екип за изпълнение на повикването, съветват пациента какво да прави до пристигане на екипа. В случаите на непосредствена опасност за живота като клинична смърт, задавяне, кървене или раждане, нашите оператори имат разписани протоколи за водене на телефонен инструктаж до пристигане на екипа на място. По този начин се оказва помощ от момента на получаване на обаждането, а не от момента на пристигане на екипа. Такива са и последните препоръки на Европейската асоциация по ресусцитация от 2015 г. и на Американската кардиологична асоциация от 2017 г. за започване на верига на оцеляването с обаждането по телефона. При пациенти със сърдечен и дихателен арест, всяка минута без циркулация намаляват с 10% шансовете за оцеляване на пациента. При пристигане на екипа след 5-та минута от настъпване на сърдечния арест, при липса на реанимационни мероприятия, шансовете му за оцеляване са вече паднали на 50%. С въвеждане на телефонния инструктаж за КПР през 80-те години на ХХ век, САЩ увеличават значително броя на спасените си пациенти след сърдечен арест в извънболнични условия.

 – Българинът оценява ли правилно състоянието си? Злоупотребява ли се често със спешната помощ?

– Не само българинът, никъде по света пациентите не могат да преценят дали състоянието им е спешно или не. Пациентите са разнородна група от хора, които са склонни както да неглижират, така и да агравират оплакванията си, независимо каква здравна или обща култура имат. По тази причина аз смятам, че всеки пациент има правото да потърси спешна помощ. Но в какъв времеви интервал и от кого ще получи медицинска помощ, е редно да решават компетентни медицински диспечери въз основа на утвърдени протоколи за триаж на оплакванията на спешния телефон или в триажната зона на спешното отделение.

По света пациентите имат културата да отговарят на въпроси, задавани от парамедици или оператори без медицинско образование, по утвърдени протоколи. Те са убедени, че това е в тяхна полза и съдействат всячески, дори ако се налага правят КПР с телефонен инструктаж, докато дойде спешния екип. Наясно са, че със спешна помощ не се злоупотребява, защото в повечето държави има глоби за неоснователни повиквания и заплащане на неспешни прегледи. Проблем на българския пациент, е че гледа на спешна помощ като даденост и очаква с обаждането да получи незабавно спешна помощ. Той не иска да бъде разпитван, не иска да чака на адреса или в спешното отделение. 

– Как и дали изобщо може да се промени това? 

– Как, кога и кой ще обясни на българския пациент, че той бива разпитван за негово добро – това не знам. Ще се опитам да разбия мита, че Спешна помощ разпитва за да откаже помощ, според възрастта и оплакванията на пациента. Ако пациент е на 80 г. с гръдна болка, вероятността да прави инфаркт на сърцето е много по-голяма отколкото при 23-годишна жена с подобни оплаквания. В този случай по-възрастният пациент ще има приоритет в обслужването пред по-младия. При висока температура дете на три години може да направи фебрилен гърч, и то ще се обслужи преди фебрилно дете на 9 години, което, поради зрелостта на нервната му система, няма да направи фебрилен гърч. Коремната болка при млад мъж пушач, понякога се оказва долен миокарден инфаркт и този пациент ще има приоритет пред пациентката с болки в корема от дизменорея. Ако пациентка, която приема противозачатъчни таблетки, съобщи, че е синкопирала и има задух, ще има приоритет пред пациентка с фебрилитет и кашлица от три дни, защото вероятната белодробна тромбоемболия е животозастрашаващо състояние. Ключовите въпроси за местоположение, възраст, пол и основно оплакване, както и състояние на съзнание, дишане и сърдечна дейност, определят степента на спешност, пестят време и се задават по цял свят. Без тези отговори няма как да окажем помощ на точния пациент, на точното място за точното време, по точния начин – основен принцип в спешната медицина.

Докато ЕЕН 112 разпитва пациентите вместо медицинските диспечери и пациентите не ни сътрудничат, хаосът в оказването на спешна помощ ще се задълбочава. Докато ни се пречи да си вършим работата професионално, екипите ще губят време в търсене на несъществуващи адреси, ще обслужват с приоритет неспешни пациенти, а в това време ще загива по-спешен пациент, поради липса на свободен екип.

– Че ЕЕН до някаква степен е задълбочават хаоса в системата е ясно, но прави ли се нещо, за да се преодолее проблема?

– Протоколите за телекомуникационен и приоритетен екипен триаж бяха изготвени още в началото на 2015 г., но заради бавната бюрократична машина бяха утвърдени и въведени през ноември 2016 г. Обучение на диспечерите се проведе едва преди един месец, в рамките на 8 академични часа. По света медицинските диспечери се обучават 6 месеца и то от екип сертифицирани преподаватели медици и психолози, защото телефонната комуникация при спешност е особен вид комуникация. У нас обучението се проведе от Директора на националния център за обучение и квалификация в системата на спешна медицинска помощ, който не е сертифициран обучител и няма специалност по спешна медицина. Причината – ограничен бюджет на центъра и невъзможност за наемане на подходящи преподаватели и провеждане на по-продължително обучение. Резултатите са, че колегите работят както преди без протоколи, като различното от преди е, че определят код на спешност. Когато си работил десетилетия като медицински диспечер е трудно да приемеш новото за 8 часа обучение, и то от преподавател, който не е сертифициран обучител.

– Парамедиците – поредната чуждестранна заемка или наистина начин за подпомагане и облекчаване на системата?

– Парамедиците извървяха своят труден път да бъдат въведени, като едва миналата година МЗ и МОН приеха единните държавни образователни изисквания. Но за да навлязат в системата като нещо по-различно от водачи на санитарни автомобили, съгласно наредба 3 за медицински стандарт по спешна медицина, те трябва да работят под медицински контрол и да използват единни диагностично-терапевтични правила и алгоритми, утвърдени от МЗ. Последните още не са написани, не е ясно и кога ще се утвърдят от МЗ и въведат в практиката. Медицинският контрол не може да се осъществява засега, защото няма нормални комуникации, център по телемедицина и достатъчен брой закупени периферни телемедицински устройства.

На този етап парамедиците не могат да работят самостоятелно, но могат да са част от лекарските и долекарските екипи, независимо, че квалификационните им умения са разписани в ДОИ и в Наредба 3 за медицински стандарт по спешна медицина.

– Агресията, недоволството към спешната помощ са ежедневие. Как се справяте? Колко често Ви се налага да търсите подкрепа от органите на реда, социалните и други институции в работата си и получавате ли я? Има ли алгоритми, по които трябва да се действа?

– Във връзка с растящата агресия и пълно неразбиране на функциите на системата за спешна помощ, ежедневно се търси съдействието на МВР, както при очаквано агресивно поведение на адреса, така и след агресивен акт спрямо наш екип. Налага се често да търсим съдействие от социални работници за бездомни или самотни пациенти, които нямат медицински проблем, но ни викат за да решим социалните им проблеми. Координатор в работата със останалите служби е ЕЕН 112.

– Бъдещето на Спешната помощ у нас? Има ли го? 

– Независимо от всичко казано дотук аз съм оптимист, че след като по света спешната медицина се налага като млада, бързо развиваща се специалност, тя ще има бъдеще и у нас. Държавата прави малки, плахи стъпки към нормативно регламентиране на промени в системата, но промените са на парче, неподкрепени с достатъчно финансиране и контрол на изпълнението им.

Въпреки всичко последните мохикани вярваме в бъдещето. От няколко години асоциацията на студентите по медицина на Софийски университет и на Варненски медицински университет ни канят на организирани от тях летни училища за завършващи медици. Независимо, че спешната медицина не е задължителен, а свободно избираем предмет за обучение в университетите, с всяка изминала година нараства интересът на студентите към нашата не толкова комерсиализирана, но невероятно интересна специалност.

– Какво ще кажете на младите колеги, които въпреки всичко решават, че Спешната помощ е техния професионален път? 

– Чарът на спешността е в адреналина, който ни изгаря, докато се борим за човешкия живот при липса на време и информация. Спешните медици са особена порода хора, които работят в екип и със всичките си сетива, знания и умения, пренебрегвайки умората, стреса, емоциите около тях в името на живота на един напълно непознат човек. Системата на спешна медицинска помощ се крепи на техният ентусиазъм и себеотдаване, поради което е редно обществото да ни пази, и да спре да ни обижда, ругае и неглижира, търсейки сензация или спестявайки средства.

Панайотка Панайотова